点击显示 收起
【摘要】 目的：探索75岁以上食管癌与贲门癌患者施行切除术的手术适应症和并发症的预防与治疗。方法：分析自1987年8月至2006年3月本院胸外科手术治疗75岁以上食管癌患者40例，贲门癌患者23例。其中男性41例，女性 22例。年龄75~79岁者54例，80~87岁者9例。食管癌切除食管胃颈部吻合26例，主动脉弓上吻合12例，弓下吻合2例；贲门癌切除食管胃主动脉弓下吻合19例；全胃切除食管空肠端侧吻合4例。结果：术后发生并发症死亡5例，1例死于心肌梗死，3例死于呼吸衰竭，1例死于多脏器功能衰竭。3例为食管癌切除食管胃主动脉弓上吻合。2例为食管癌切除食管胃颈部吻合。年龄75岁2例，76岁2例，77岁1例。术后3年生存率44.19%（19人/43人），5年生存率35.29%（12人/34人），10年生存率18.52%（5人/27人）。结论：年龄大于75岁以上者行食管癌贲门癌手术，术后并发症死亡率7.9%（5人/63人），明显高于同期的75岁以下病例的3.5%。高龄患者肺脏的弹性回缩力下降，胸廓钙化固定，呼吸肌力量下降，造成呼吸空气的能力下降，加之一部分人的合并疾病和长期抽烟等因素导致咳嗽能力和呼吸道黏膜纤毛廓清能力下降，从而术后易于发生呼吸道并发症而死亡。本组死亡5例中有4例为呼吸道因素。因此，选择手术病例和术前准备以及术后管理，要特别注意呼吸功能情况。掌握手术适应症要严格，术后管理要细致，早期应用呼吸机辅助呼吸。及时清除咽喉部分泌物防止误吸。只要做好了呼吸道管理这项工作，就可以明显减少术后并发症。提高75岁以上食管癌，贲门癌患者的手术治疗效果。
【关键词】 食管癌；贲门癌；75岁；手术；并发症
食管癌和贲门癌目前依然是我国常见恶性肿瘤之一。其治疗方法虽有多种形式。但手术治疗仍是公认最有效的方法。现在，我国已步入老龄化社会。老人行食管癌与贲门癌的外科手术治疗逐年增多，本文对我院63例75岁以上的高龄患者手术治疗的适应症选择和术后并发症的预防治疗进行分析。
1 对象与方法
1.1 临床资料
我院1987年8月至2006年3月行食管癌切除术2 066例，贲门癌切除术575例。其中75岁以上者63例，男性41例，女性22例；年龄75岁11例，76岁20例，77岁9例，78岁11例，79岁3例，80岁、81岁、82岁各2例，85岁，86岁、87岁各1例。术前病人有多年吸烟史者23例，有肺气肿者24例，心电图示有心肌供血不足者12例，高血压病史者9例。有1例贲门癌患者术前发生大出血，输血800 ml后紧急行手术切除病变治愈。
1.2 手术方式
其中食管癌40例：上段癌9例，中段癌26例，下段癌5例；食管癌切除后行食管胃颈部吻合26例，主动脉弓上吻合12例，主动脉弓下吻合2例。贲门癌切除术23例中，行主动脉弓下食管胃吻合19例，行全胃切除食管空肠端侧吻合加入出入袢侧侧吻合4例。食管癌行术前半量放疗5例。食管癌手术常规清扫中上段食管旁、气管分叉、胃左动脉根部淋巴结；贲门癌手术常规清扫膈裂孔上下，贲门和胃左动脉根部淋巴结。
2 结果
术后病理报告食管鳞癌40例，贲门腺癌23例，上下残端均无癌残留。TNM分期：T2N0M0 5例，T3N0M0 7例，T4N0M0 24例，T3N1M0 3例，T4N1M0 24例。
本组术后发生并发症死亡5例，1例死于心肌梗死，3例死于呼吸衰竭，1例死于多脏器功能衰竭，另并发气管炎7例、高血压6例、心源性休克1例、胸腔积液9例均治愈。
在并发症死亡的5例病人中，年龄75岁和76岁各2例，77岁1例。全部为食管癌切除病例，食管胃主动脉弓上吻合者3例，颈部吻合者2例。术后随访情况：3年生存率44.19%（19/43），5年生存率35.29%（12/34），10年生存率18.52%（5/27）。失访11人按死亡计算。死亡原因：食管癌主要是上纵隔淋巴结转移占38.46%（10/26），贲门癌主要是腹腔内和肝转移占47.06%（8/17）。其他原因占42.42%（14/33）。
3 讨论
首先对呼吸道并发症的原因分析：食管癌、贲门癌患者以中老年者居多，特别是年龄大于75岁者，存在合并疾病多，男性病人吸烟者多且历史长，这些因素使肺脏的弹性回缩力下降，胸廓钙化固定，呼吸肌力量下降，造成呼吸空气的能力降低，这些变化最终导致咳嗽能力和黏膜纤毛廓清能力下降［1］。所以对年龄大于75岁的食管癌和贲门癌患者选择手术治疗时，应特别关注呼吸道状况和呼吸功能。分析本组手术后死亡5例病人中有4例是呼吸道因素导致呼吸衰竭和多脏器功能衰竭所致，占死亡病例的80%。在术后所有并发症中也以呼吸道并发症为首，占60%。这些提示我们在术前分析病情时一定要将呼吸道和呼吸功能因素放在首位，高度重视。不仅要从精神状态、体力活动和生活状况去分析病人的心肺功能。更要以吸烟史、物理体检、肺功能测定去评定心肺功能。术前准备时，要特别强调戒烟、训练咳嗽和深呼吸、纠正贫血和水电解质平衡紊乱，并要酌情静脉途径使用抗生素，以尽可能减少呼吸道炎症和保护呼吸功能。
其次在手术后的管理中，也要特别强调呼吸道的管理。应用止疼泵减轻切口疼痛，协助病人及时有效咳嗽，保持呼吸道通畅和肺及时复张。由于高龄病人吞咽功能低下，加之手术麻醉插管及胃管等因素，更进一步影响吞咽功能。鼻咽部分泌物极易堆积在喉头部而导致通气不畅和产生误吸。因此对吐痰能力低下者要及时用负压吸引器清除咽喉部分泌物，防止误吸而产生严重呼吸道并发症。必要时应用支气管镜进行气管内吸痰。
本组手术后死亡5例中，有3例是食管癌切除食管胃主动脉弓上吻合者，2例为食管癌切除食管胃颈部吻合者。作者认为颈部吻合对胸腔无污染，可以避免胸内吻合口瘘。胃经食管床上拉至颈部，因无胸腔胃对肺干扰，能够有效减少死亡率，但因颈部解剖和手术操作对吞咽和咳嗽功能影响较大，加之口咽分泌物的溢出污染，所以要充分保证颈部切口引流通畅防止切口感染。术后进食要延至第八天少量开始进食，练习吞咽功能，防止误吸而造成严重呼吸道并发症。
本组75岁以上的贲门癌切除术病例均无手术后死亡，可能与贲门癌手术主要在膈肌上下操作对心肺干扰较轻，术后咳嗽咳痰效果较好有关。本组80岁以上9例病人无发生严重并发症和手术死亡。作者认为这是由于对这组病人手术选择更慎重，术前准备更周密，术后管理也更全面周到。本组1例81岁患者呼吸功能较差，术后不仅使用一切办法协助咳嗽咳痰，而且应用了呼吸机辅助呼吸，及时处理病人的异常情况，经过26天的努力，病人痊愈出院。
关于呼吸机的应用，作者认为对高龄病人要早应用为好，它可以有效提高呼吸效率，保证各组织器官的供氧效果。保护病人的心肺功能，使病人度过危险期。
本组食管癌与贲门癌病人术后死亡率达7.9%，明显高于同期其他年龄组的3.5%。提示对年龄大于75岁的食管癌和贲门癌患者进行手术要慎之又慎。但只要准备充分，措施得当，手术操作快捷，术后管理不放松每一个环节，还是能够取得较好的手术效果的。
【参考文献】
［1］孙铁英. 蒲 纯.老年肺炎的特点及危害［J］.中华老年多器官疾病杂志,2005,1:76-78.
作者单位：河南第一荣康医院胸外科，河南 新乡 453003