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【摘要】 目的:观察全髋关节置换术实施康复护理的效果。方法:对98例全髋关节置换术的病人实施围手术期护理及康复训练、术前心理康复，术后下肢肌肉锻炼、关节活动训练及日常活动训练。结果:本组病人手术全部成功,术后肢体关节恢复到功能位。结论:围手术期的护理和术后康复技术的结合是手术后关节功能恢复顺利的保证。
【关键词】 髋关节置换术 康复 护理
全髋关节置换术是最早开展的人工关节置换手术。自从我科引进现代康复概念和康复技术以后，全髋关节置换术后病人一般只需住院2周，切口拆线后即可出院，术后第3～5天即可下床活动，不仅使术后并发症大幅度下降，而且髋关节的功能恢复也有很大提高。我院自2005年1月～2006年12月共开展全髋关节置换术98例，效果良好，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
本组98例，男66例，女32例，年龄49～85岁，平均年龄59.4岁。其中,股骨颈骨折38例，股骨头缺血坏死58例，骨性关节炎2例。手术方式：骨水泥固定67例，非骨水泥固定31例，住院时间16～22天，平均住院17.3天。
2 康复护理
2.1 术前康复护理
2.1.1 胸肺康复治疗 术前长期卧床或合并其他疾病者、吸烟者、老年患者易患肺部并发症。应指导病人行胸肺治疗。指导病人作深呼吸，张口吸气后用鼻孔慢慢呼气。对痰液较多的患者，指导其进行体位排痰，采用叩法、震动法帮助把痰液排出。对于痰液粘稠的病人可适当应用雾化吸人。
2.1.2 运动疗法 术前指导患者做一些简单运动如股四头肌收缩练习、踝泵运动等，以保持临近关节与肌肉的活动能力，不仅可减少肌肉萎缩和关节挛缩，而且也可以减少深静脉血栓发生的机会。
2.1.3 心理护理 康复护理是康复医学中不可缺少的重要环节［1］，应把心理康复作为功能康复的枢纽，以心理康复促进和推动功能康复，调动积极的心理因素，使其积极参与功能康复的训练。由于关节的功能障碍，长期饱受病痛的折磨，患者的心情通常是焦虑、烦躁。因此，护士要主动与患者及家属进行交流沟通，讲解手术的方法和过程，发放手术康复训练计划，以缓解紧张情绪，解释早期康复训练的重要性，介绍术后康复和恢复过程，以消除病人的顾虑，取得配合，建立起信任、互动的护患关系。
年龄较大的患者，由于各器官功能的减退，心理功能也随之减退，认知功能、思维功能、整个的智力水平开始下降［2］。同时，由于疾病的影响，老年患者更易产生悲观心理。所以，在护理过程中，要态度和蔼，富于极大的耐心，取得老年患者的信任，每次交代事情不宜过多，说话的语气要慢，并多次重复、多次提醒。
2.2 手术后康复治疗与护理
2.2.1 手术当日—术后第1天 主要做肌肉的训练，目的是保持肌力，促进下肢静脉回流，减少深静脉血栓形成。手术当日麻醉清醒后即可鼓励并指导患者做股四头肌和小腿三头肌等长收缩和舒张运动。具体方法为：大腿绷紧5s，放松10s，绷紧的标准为髌骨不能推动，放松后髌骨可以活动，每日4～6次，每次20～30下，由少到多，循序渐进，以不疲劳为宜。同时，指导患肢做踝关节的跖曲、背伸及内外翻练习。
2.2.2 术后第2天 可开始在护士的指导下进行髋关节的屈伸练习，先由被动运动逐渐过渡到主动运动。具体方法：患者取仰卧位、脱掉中立鞋，收缩股四头肌，缓慢将患肢足跟向臀部滑动，足尖保持向前，使髋部屈曲，锻炼时始终保持患肢外展中立位，避免肢体内收，动作幅度由小到大，髋关节屈曲角度最大不超过60°，每日4～6次，每次20下左右，以不疼痛及劳累为宜，刚开始锻炼时，护士应在床前协助并指导，使患者真正掌握方法。
2.2.3 术后第3天 可将病人扶起坐在床边，进行抬腿的练习，具体方法如下：患者身体稍后仰，双腿凭借重力下垂到床下，健侧的腿放到患侧腿后方，帮助患侧下肢抬高，用力的大小以能够忍受为度，幅度由小到大，每日2～3次，每次10～20下。
2.2.4 术后第4天 在医生的指导下进行CPM功能锻炼（continuet passive motion，CPM持续被动运动），每日2次，每次1h, 它可以轻柔地向上、向下活动患肢，缓慢地增加新髋及膝关节的活动范围。
2.2.5 下地练习 术后开始下地行走的时间受假体类型、手术操作过程及患者具体情况而定。一般情况下，骨水泥型人工全髋关节置换术后3天下床活动,非骨水泥型人工全髋关节置换术后5～7天下床活动。对每例病人应该根据具体病情分别对待,需要与医生密切配合。方法如下：患者用双手支撑床面，屈曲健肢，患肢保持伸直位，移动躯体至健侧床沿，护士健侧协助，一手托住患肢足跟，另一手托住患侧月国窝部，跟随患肢的移动而移动。等患者健侧肢体着地后，将患肢轻轻放于地上。在协助患肢下地过程中，始终保持患肢处于轻度外展中立位。上床时，同样需要护士的协助，方法为健侧肢体先上，护士要注意保护患肢处于外展中立位（方法同下床时）。病人适应了站立位以后,即可在学步车的辅助下开始负重步行运动。早期部分负重有利于软组织的生长，可给予髋部肌肉群良好的愈合环境，促进肌肉功能的全面恢复。负重量要循序渐进。
2.3 康复治疗中的注意事项
2.3.1 避免过分的和不恰当的髋关节活动 坐位时，髋关节屈曲45～60°（3～4周髋关节可屈曲80°）。
2.3.2 把握最佳康复时机 术后3天不活动，髋、膝关节及其临近肌肉即可发生萎缩，被动活动时股四头肌、髋膝关节及引流管口会出现疼痛反应，应注意观察患肢的感觉功能异常。
2.3.3 注意康复中出现的疼痛 病程长、卧床时间长的病人，关节挛缩、肌肉痉挛较重，运动时易出现疼痛，可适当给予止痛药，但需要认真鉴别，注意疼痛部位、性质，辨别是肌肉障碍引起的疼痛还是髋关节不正确运动引起的疼痛。
2.3.4 术后双侧肢体长度不等有以下两种原因：①双侧肢体等长，只是由于术前牵引造成骨盆倾斜导致行走时感觉双侧肢体不等长。可加强臀中肌的锻炼以改善步态。②双侧肢体不等长。可加厚鞋垫，使其姿势保持平衡，减轻腰部受力。
3 出院指导
本组患者均于术后12～15 d出院。因术后恢复期较长，故出院后的自我康复护理至关重要，应给予详细指导。
3.1 自行上、下床指导 出院前2 d，指导患者在家属的协助下进行离床活动，并做动作演示，指导患者利用双上肢及健侧下肢的支撑自行上、下床的方法，以便出院后自理。
3.2 体位指导 卧位时仍平卧或半侧卧，3个月内避免侧卧；坐位时尽量靠坐有扶手之椅子，3周内屈髋<45°，以后逐渐增加屈髋度，但避免>90°，不可将患肢架在另一条腿上或盘腿；站立时患肢外展，6个月内患肢避免内收及内旋动作。
3.3 肌肉和关节活动训练及负重指导 按出院前训练方法在床上或站立时进行，逐渐增加训练时间及强度。患肢不负重，拄双杖行走，术后3个月患肢可逐渐负重，由双杖→单杖→弃杖，但必须避免屈患髋下蹲。
3.4 日常活动指导 指导患者正确更衣(如穿裤时先患侧后健侧)、穿袜(伸髋屈膝进行)、穿鞋(穿无需系鞋带的鞋)；注意合理调节饮食，保证营养但避免体重过度增加，戒烟、戒酒；拄拐杖时尽量不单独活动；弃拐外出时使用手杖，一方面是自我保护，另一方面也是向周围人群作暗示，以防意外。进行一切活动时，应尽量减少患髋的负重度及各侧方应力。
4 讨论
全髋关节置换术是对人体单一关节的重新铸造，手术创伤大，“新关节”与人体的适应性和协调性程度是衡量手术效果早期指标之一。围手术期的护理和术后康复技术的结合，是手术后关节功能恢复顺利的重要保证。本组病例中手术全部成功，术后肢体关节功能恢复均达到功能位。仅4例发生下肢静脉血栓形成，经综合治疗痊愈出院。目前，我国康复专业人才不足，根本不能满足临床实际需要，而且康复强调连续性的照顾［3］，因此康复护士在康复治疗中的作用更是关键，康复护士除了具备一般护理技能外，还需配合康复医生承担临床实施及监督康复训练的工作。所以，康复护士应熟练掌握康复护理及治疗方面新技术，及时更新知识，争取在临床中发挥更大作用。我科配备专职康复护士1名，这也是本组病例顺利康复的重要因素。
【参考文献】
［1］ 蔡文智，刘玉梅.康复护士面临的挑战及对策［J］.中华护理杂志，1997，32（9）：541.
［2］ 胡佩诚，宋燕华，主编.心理卫生和精神疾病护理［M］.北京：北京医科大学出版社，1999，48－92.
［3］ 胡顺江. 康复医学与护理［M］.北京：科学技术文献出版社，1999：13.
作者单位：青岛市胶州中心医院骨科,青岛 胶州 266300