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【摘要】 目的：探讨和评估腹主动脉阻断球囊对减少骨盆肿瘤手术术中出血的作用。方法：总结我院2005年12月至2007年1月的31例骨盆肿瘤病例。在行骨盆肿瘤手术前，运用seldinger法行股动脉置管，在肾下腹主动脉内留置阻断球囊，肿瘤切除过程中，阻断球囊完全阻断肾动脉以下动脉血供，术后撤除球囊。统计术中动脉阻断时间、术中失血量、手术时间和术后相关并发症。结果：所有病例瘤灶均完整切除，并完成骨盆重建或内固定术，无手术死亡。31例骨盆肿瘤术中出血400～4 500ml，平均1 450ml，手术时间为130～280min，平均185min，球囊阻断时间为25～95min，平均58min。未出现严重并发症。结论：腹主动脉阻断球囊能显著减少骨盆肿瘤术中出血，缩短手术时间，降低手术的危险性，是一种十分有效的方法。
【关键词】 腹主动脉阻断球囊 骨盆肿瘤 失血
外科手术是治疗骨盆肿瘤的有效手段，但其血供丰富、结构复杂，术中出血多、手术风险大。随着介入治疗技术的蓬勃发展，此项技术被应用于骨盆肿瘤的手术治疗中。我院自2005年12月至2007年1月期间，在骨盆肿瘤手术中结合腹主动脉阻断球囊技术，以达到减少术中出血，缩短手术时间，降低手术风险。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组31例，男19例，女12例; 年龄18～61岁，平均35岁。骶骨肿瘤25例（骨巨细胞瘤9例，骨肉瘤7例，畸胎瘤1例，骨髓瘤1例，脊索瘤3例，转移癌4例），髂骨肉瘤6例。所有肿瘤均经术后病理证实。
1．2 方法
1.2.1 造影 会阴部、双腹股沟区备皮，常规消毒铺单，股动脉穿刺部位1%利多卡因浸润麻醉，采用seldinger 法行股总动脉穿刺，置入11F 动脉鞘管（Cordis）。应用GE-OEC9800+血管造影机辅助，经动脉鞘管，在超滑导丝（Terumo）引导下送6F猪尾造影导管（Cordis）至12胸椎水平，手推造影剂（30%碘海醇）行腹主动脉造影，显示双肾动脉及双髂动脉位置，并记住骨性标记（图1）。下撤猪尾造影导管至双髂总动脉分叉水平，造影显示骨盆肿瘤血供情况(图2)。
1.2.2 阻断球囊导管置入 在超滑导丝引导下送入25mm×40mm腹主动脉阻断球囊（Cordis MaxildTM）至腹主动脉内，根据上组造影情况确定阻断球囊放置位置，使球囊位于肾动脉以下之腹主动脉内，以球囊导管上下端金属标记为准。固定位置后，在球囊内注入稀释的造影剂，使阻断球囊扩张，直至球囊不随血流移动（图3）。在阻断球囊导丝端孔注入造影剂，显示腹主动脉血流被完全阻断，双肾动脉显影良好。回抽出球囊内造影剂，并精确记录造影剂剂量。缝线确切固定动脉鞘管及阻断球囊，在阻断球囊导管上画标记线，最后再透视阻断球囊金属标记位置，确认无误后，将患者转至骨科手术室行手术治疗。
1.2.3 骨盆手术 在行骨盆手术过程中，准备切除肿瘤前，在阻断球囊内注入定量生理盐水，使球囊扩张，并触摸双侧足背动脉无搏动后，开始切除肿瘤。当肿瘤完全切除后，注射器回抽出球囊内生理盐水，恢复腹主动脉血流，再次触摸双侧足背动脉，确认搏动良好。术后拔除阻断球囊导管及股动脉鞘管，股动脉穿刺部位压迫30min，局部无菌敷料加压包扎，穿刺侧髋关节制动24h。
2 结 果
所有骨盆肿瘤均完整切除，并完成骨盆重建或内固定术，无围手术期死亡。球囊阻断时间为25～95min，平均58min；手术时间为130～280min，平均185min；术中出血400～4500ml，平均1 450ml。术后所有患者未出现盆腔脏器及下肢缺血表现，未出现肾功能衰竭，2例患者术后股动脉穿刺部位局部皮下血肿，经保守处理后未出现假性动脉瘤，髋关节活动无受限。3 讨 论
近年来，血管介入技术蓬勃发展，它被应用于各个相关领域，给这些领域带来了意想不到的益处，骨盆肿瘤就是一个很好的例子。
骨盆肿瘤血运丰富，结构复杂，手术中出血汹涌，往往术中出血达几千毫升，出血达上万毫升也并不罕见。如此短时间内大量出血，常使手术术野不清，肿瘤边界欠清晰，肿瘤切除不彻底，常常损伤周围重要的正常组织，更有甚者因出血过多、过快，输血、补液不及时导致DIC、低血容量性休克、死亡。因此术中控制肿瘤供血动脉就凸现其重要性。
以往控制肿瘤供血动脉有两种方法，但均存在严重弊端。①术中经腹膜外入路游离并阻断腹主动脉下端或髂动脉［3］。此种方法阻断血供彻底，但需另行手术切口，创伤增大，增加患者痛苦；并且骶骨瘤手术常需后正中入路，给手术操作带来不便。②经股动脉穿刺行髂内动脉栓塞［4］。笔者也曾使用过此方法，但此方法费时、费力，如遇到髂内动脉与髂外动脉夹角很小的情况，常需行双侧股动脉穿刺导管才能够顺利进入双侧髂内动脉，并需要经常更换不同类型的造影导管；如骶正中动脉为肿瘤的主要供血动脉，栓塞此动脉技术上存在一定难度。且栓塞到一些末梢动脉或重要动脉分支，常会引起皮肤坏死、臀部疼痛、阳痿等并发症。
应用腹主动脉阻断球囊导管较上述两种方法简单、易行，熟练的操作者整个过程只需要10min，只要有介入操作经验的医师都能完成。此操作关键点是阻断球囊的位置必须准确，球囊内造影剂的用量合适。球囊导管必须完全放置在肾动脉以远的腹主动脉内，如球囊位置偏高，会阻塞肾动脉开口，引起肾脏缺血，这必将导致急性肾功能衰竭的灾难性后果。如球囊位置过低，部分球囊滑入髂动脉内，会导致阻断动脉血流不全，且髂动脉压力过高有破裂风险。球囊位置放置准确后，牢固固定球囊导管也十分重要，因搬动病人过程中可能会使导管位置移动，并且笔者观察到阻断球囊充起后在近端血流强力冲击下有向远端少许移动的倾向。
有些学者报道，球囊导管需根据腹主动脉内径来选择，阻断球囊的直径应比腹主动脉内径大1～2mm，这样可以在充分阻断血流的前提下减小球囊对动脉内壁的损伤［1］，我们认为这种做法是科学的。但随着球囊导管材质上的改进，柔顺性明显增加，在一定压力范围内，其对动脉内壁损伤极小，故我们均采用直径25mm的球囊，本组中31例均未出现明确的腹主动脉内壁损伤。有些学者提倡，阻断球囊导管放置在肠系膜下动脉与双髂总动脉起始部之间，这样可以避免乙状结肠等缺血，笔者认为实属没有必要，绝大部分人肠系膜下动脉与肠系膜上动脉、腹腔动脉之间存在良好的侧支循环，阻断其不会影响肠道的血运。
球囊阻断时间理论上应尽可能短，大多数学者建议间断阻断，每次阻断时间控制在40min内，间歇期间阻断球囊放松10min, 避免阻断部位以远组织缺血时间过长［2］，我们术中有两例中间放松球囊1次，其余病例术中球囊只阻断1次，术后未出现缺血表现。腹主动脉阻断球囊导管的应用除常规介入治疗的禁忌外，对于腹主动脉、髂动脉、股动脉存在动脉粥样硬化狭窄的患者应慎用，因为其会明显增加动脉栓塞、动脉夹层形成等并发症的发生。
本组病例证实，腹主动脉阻断球囊导管操作简便易行、创伤小，能显著减少骨盆肿瘤术中出血，缩短手术时间，降低手术的危险性，是一种十分有效的方法。
【参考文献】
［1］ 镇万新，窦永充，徐万鹏，等.球囊导管腹主动脉阻断术控制骨盆及下腰椎肿瘤手术出血［J］.中华骨科杂志，2001，21(8)：468-470.
［2］ 邹 强，佟小强，邹英华，等.球囊阻断腹主动脉在骶骨肿瘤术中的初步应用［J］.中国介入影像与治疗学，2005，2（5）：342-344.
［3］ 李鼎锋，崔 秋，乐守玉，等.腹主动脉血流阻断技术在行骨盆、骶骨肿瘤切除中的临床评价［J］.中国癌症杂志，2003，13（3）：259-262.
［4］ 朱六龙，孔 荣，尚希福，等.骶骨肿瘤的术前血管栓塞［J］.临床骨科杂志，2001，4（3）：208-209.
作者单位：北京大学人民医院血管外科,北京 西城 100044