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【摘要】 目的：比较外周置入中心静脉导管(PICC)和锁骨下静脉置管在老年肿瘤患者中应用的效果。方法：将286例患者随机分为PICC组（A组）136例和锁骨下静脉置管组（B组）150例，分别观察两组首次插管成功率及并发症发生情况。结果：A组与B组首次穿刺成功率比较，P<0.001，差异有统计学意义。各种并发症中，误穿动脉、皮下气肿及静脉炎的发生率，两组间差异均有统计学意义（P=0.010，0.024，0.000）。因并发症导致弃管，两组间差异有统计学意义（P=0.047）。结论：PICC穿刺成功率高，并发症轻微，可以在老年肿瘤患者中推广应用。
【关键词】 外周置入中心静脉导管；锁骨下静脉置管；老年肿瘤患者
Comparison of applying effect between peripherally inserted central catheter(PICC) and subclavian vein inserted catheter in old patients with tumor
JIAO Miao-rui， LI Jing-hua， GUO Yan-jing
(The Tumor Hospital of Henan Province, Zhengzhou 450008, Henan, China)
【Abstract】Objective： To compare the effect of applying between peripherally inserted central catheter(PICC) and subclavian vein inserted catheter in old patients with tumor. Methods：By random sampling, 286 old patients with tumor were enrolled in this study. They were divided into two groups: 136 patients for group A which were applied to PICC, and 150 patients for group B which were applied to subclavian vein inserted catheter . The rate of the first success of inserting catheter and the complications were observed in two groups respectively. Results：There were significant difference in the rate of the first success compared group A with group B(P<0.001). The incidence rate of missing puncture of arterial, cutaneous emphysema and phlebitis were also significant difference among the complications (P= 0.010，0.024，0.000 respectively),so was the rate of abandoning catheter caused by complications（P= 0.047）. Conclusion：This study suggests that PICC could be applied to old patients with tumor extensively.
【Key words】 Peripherally inserted central catheter(PICC); Subclavian vein inserted catheter; Old patients with tumor
近年来，我科对286例老年肿瘤患者经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）和锁骨下静脉置管术，并对两组进行比较，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组286例均为我科住院需化疗或长期输液的老年肿瘤患者，所有病例均采用右侧置管。采用随机法将患者分为PICC置管组（A组）和锁骨下静脉置管组（B组），其中A组136例，男79例，女57例，年龄60～82岁，平均年龄（65.7±6.8）岁；B组150例，男92例，女58例，年龄60～85岁，平均年龄（64.9±7.5）岁。两组均无置管禁忌证。
1.2 材料
两组均使用美国Arrow公司生产的导管，A组使用4FPICC穿刺包；B组使用单腔或抗感染中心静脉导管。
1.3 方法
1.3.1 穿刺方法
A组首选贵要静脉为穿刺点，其次采用头静脉或正中静脉，按照PICC插管的操作规程进行操作，导管进入深度为穿刺点至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘［1］。B组取胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角平分线上，距顶点0.5～1cm处为穿刺点［2］，导管进入深度一般为13～15cm。置管后均常规拍摄X线平片确定导管位置并记录。
1.3.2 护理方法
两组均采用相同的护理方法。预防感染：严格无菌操作，每周更换敷贴3次，同时注意观察，如有渗液、渗血、潮湿、污染或穿刺处发红应给予更换，一旦发生静脉炎，应及时处理，抬高患肢，局部湿热敷，每日3～4次，每次20分钟。预防导管脱出：妥善固定导管，留在体外的导管呈“S"形或弧形固定；其次，正确更换敷帖：顺向心端揭开，观察导管刻度并记录，判断导管有无滑脱。加强宣教，提高患者的自我保护能力。预防导管堵塞：①使用可来福接头，并采用125U/ml肝素钠稀释液脉冲式封管［3，4］。②尽量避免自导管采血和静脉注射油剂类药物。③合理安排输液顺序。④加强巡视，如发现导管堵塞，立即疏通。疏通方法［5］：采用2 000U/ml的尿激酶稀释液。如部分堵塞，经导管缓慢注入0.4～1ml，保留30min后回抽；对完全堵塞者，先抽出导管内液体后再注入尿激酶稀释液，每隔5min回抽，如此反复，超过30min后未成功则放弃疏通，拔除导管。
1.3.3 评价指标
观察首次插管成功率及并发症发生情况。另需说明，穿刺处发红，但换药后恢复正常；导管部分堵塞，经疏通后再通；导管部分脱出，但功能没有丧失；导管异位于上腔静脉下段及右心房，经纠正使导管尖端位于上腔静脉远离右心房的外1／3处；有造成并发症的倾向，但经及时处理后未影响患者病情及导管留置使用的不计入并发症。
1.3.4 统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件。计数资料，应用四格表资料的χ2检验和行×列表资料的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 A组与B组首次穿刺成功率比较
χ2值＝16.157，P<0.001，差异有统计学意义，见表1。表1 两组首次成功率的比较（略）
2.2 两组并发症发生率比较
在各种并发症中，误穿动脉、皮下气肿的发生率，A组明显少于B组，差异有统计学意义（P=0.010，0.024）；而静脉炎的发生率，B组明显少于A组，P<0.001，差异有统计学意义，见表2。表2 两组并发症发生率的比较（略）注：*χ2检验，P＜0.05。
2.3 因并发症导致弃管
A组6例，B组16例，χ2值＝3.930，P=0.047，差异有统计学意义。
3 讨论
3.1 A组首次穿次成功率高的原因
A组首次穿刺成功率明显高于B组，原因可能为PICC是一种经外周静脉留置的中心静脉导管，穿刺点在肘部静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉），血管表浅直观，周围无重要组织结构，穿刺简单易掌握。而锁骨下静脉位置深，周围解剖复杂，定位困难，故操作难度大，首次穿刺成功率低。
3.2 两组并发症发生情况
两组总的并发症发生率无明显差异（P=0.200），但误穿动脉、皮下气肿及静脉炎的发生率，两组间差异有统计学意义，分析其原因为：B组穿刺点在锁骨下静脉，其解剖位置复杂，后上方毗邻锁骨下动脉，且邻近主要脏器多，穿刺时如角度、方向掌握不好或解剖有变异则易误穿动脉或造成皮下气肿。A组穿刺点在外周表浅静脉，发生动脉损伤及皮下气肿的几率相对较少。但A组导管在血管内走行长，对血管壁的刺激较大，同时，由于插管时的机械性损伤、化学刺激及老年肿瘤患者的特殊体质，故易发生静脉炎［6］，多数经处理后，短期内可治愈，不影响PICC留置。A组13例静脉炎中，12例经局部湿热敷后症状缓解，1例因症状加重予以拔管。B组无静脉炎发生，这与锁骨下静脉血管管径粗、管壁厚、血流速度快有关，有资料［7］表明，锁骨下静脉流量为1 500ml／min，而中心静脉为2 500ml／min，当高浓度或刺激性强的药物通过时，药液即被稀释，对血管壁无刺激，从而能有效避免静脉炎的发生。
3.3 B组并发症弃管发生率高的原因
B组因并发症导致弃管的发生率高于A组，主要为导管脱出和导管异位。分析原因：①B组导管置入深度一般为13～15cm，易因固定不当、活动过度或意外情况导致导管脱出，而导管一旦脱出，往往无法再使用；A组导管置入较深，如发现导管部分脱出，及时补救仍不影响使用。②B组患者如发生导管异位，则需拔出导管，重新穿刺；而A组导管异位的患者，只需应用X线平片测量应退出导管长度，给予纠正即可正常使用。
综上所述，PICC操作简单，穿刺成功率高，并发症轻微，患者痛苦小，可以在老年肿瘤患者中推广和应用。但也不可拘泥于同一种途径，应根据患者的体质、病情、血管条件及要求，选择最适宜的置管途径。
【参考文献】
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作者单位：河南省肿瘤医院放疗科，河南 郑州 450008