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【摘要】 目的：探讨并发糖尿病的普外科患者围手术期处理原则。方法：对48例并发糖尿病的普外科患者围手术期诊断与治疗进行回顾性分析。结果：急诊手术15例，择期手术33例，术后发生切口感染3例，泌尿系感染3例，肺部感染1例，术后并发心肌缺血2例，并发低血糖昏迷1例，并发症发生率18.7%,无酮症酸中毒及高渗非酮症性昏迷，无手术死亡。结论：糖尿病患者行普外科手术风险性增大，术后并发症发生率高，手术前后宜积极控制血糖。加强术后营养支持，预防和控制并发症。
【关键词】 糖尿病；胰岛素；围手术期；普外科
近年来，我国糖尿病(DM)的发生率逐年上升，全国糖尿病患者总数约4 000万［1］。糖尿病(DM)已成为普外科手术时常见的并存疾病之一。DM及其并发症增加普外科手术的风险性。正确的围手术期处理，将血糖控制至基本正常水平，能够耐受较大型的外科手术。近6年我科共收治此类患者45例，现报道如下：
1 临床资料
1．1 一般资料
2001年1月至2007年1月我院有48例DM接受手术治疗。其中，男25例，女23例，年龄39～72岁，其中60～72岁29例，占60％。急诊手术15例，择期手术33例。本组均为2型糖尿病。入院前有明确的糖尿病史37例，占78％。病程2～21a，平均7a。入院时血糖11～22．5mmol／L，平均14．5mmol／L。长期使用胰岛素7例，口服降糖药30例，伴有高血压29例、冠心病11例、下肢静脉炎1例,脑血管病后遗证5例，酮症酸中毒2例。其中，8例为术前常规检查FBS≥7.0mmol/L，2例为术后复查FBS≥7.0mmol/L。48例中，急或慢性阑尾炎22例，胆石症及胆道感染14例,甲状腺腺瘤3例，胃癌3例，乳腺癌2例，大肠癌1例，溃疡病并出血或穿孔各1例，左下肢静脉曲张2例。
1．2 治疗方法
1.2.1 术前准备
择期手术病例于术前停用口服降糖药，采用正规胰岛素治疗，常用诺和灵R、诺和灵30R(中效)和诺和灵N(长效)，诺和灵R的用量为胰岛素总量的1／2～2／3。三餐前30min测血糖，根据血糖值决定胰岛素的用量。使空腹血糖降至7．2～8．3mmol／L，餐后2h血糖在6．8～11．5mmol／L。对有高血压、冠心病、血黏度增高者给予适当治疗。急诊手术处理：如果血糖在16．8mmol／L以下，给予生理盐水500ml加普通胰岛素12U，静脉滴注，使血糖控制在12mmol／L以下。如血糖高于16．8mmol／L，给予生理盐水500ml加胰岛素5OU静脉滴注，每小时测量血糖，根据血糖值调整滴速及胰岛素用量。
1.2.2 术中处理
因术前禁食，应停止RI皮下注射，入手术室前检查血糖。常规予以心电监护，术中对于超过2小时的手术监测血糖、尿糖和酮体以便随时调整胰岛素的用量，每小时测血糖一次。若血糖≥11.0mmol/L，术中以2～6g糖加1U胰岛素静脉滴注将血糖控制在7～12．8mmol／L之间比较安全。由于局部麻醉、腰麻和连续硬膜外麻醉对血糖影响较小［2］，多被采用。全麻条件下难以及时发现低血糖，故应尽量避免。糖尿病患者的手术耐受性差，手术力求简单、有效。皮肤切口尽量不用电刀以减少组织损伤，不宜扩大手术范围，应尽量缩短手术时间。糖尿病患者常有微血管病变、淋巴管硬化致创面渗出增多，故要加强引流［3］。
1.2.3 术后处理
术后禁食的患者应连续监测尿糖和血糖水平，随时调整胰岛素用量，以防低血糖或高血糖昏迷。按每4～6g葡萄糖给予1单位的普通胰岛素，当术后应激性高血糖水平持续2小时以上。可予胰岛素泵连续皮下输注或另路胰岛素静脉滴注，其用法是生理盐水500ml加普通胰岛素l6U，5滴／min开始，并根据尿糖调整滴速：(+)为5滴／min，(++)为10滴／min，(+++)为15滴／min，(++++)为20滴／min，宜使血糖≤8.5mmol／L。进食后以皮下注射胰岛素控制血糖，也可以饮食配以口服降糖药物控制血糖。同时监测血糖、尿糖，调整用药至维持量。有并发症或血糖控制不理想的患者可仍坚持静点、注射胰岛素或使用胰岛素泵。术后要保持引流通畅，加强换药，保持敷料干燥，可减少感染的机会。切口缝线可以延期2～3天拆除，必要时可间断拆线。加强营养支持，强调术后护理治疗和预防并发症。
2 结果
本组术后发生切口感染3例，泌尿系感染3例，肺部感染1例。术后并发心肌缺血2例、低血糖昏迷1例，无酮症酸中毒及高渗非酮症昏迷,并发症发生率18.7%。所有患者经积极治疗后均康复出院，无一例死亡。
3 讨论
围手术期指从决定需要手术治疗开始至康复出院的时间［4］。糖尿病患者的代谢紊乱增加了手术的危险性和复杂性，是外科手术病人的一个危险因子，而外科手术又加重了糖尿病的代谢紊乱。据报道，大手术后的血糖平均升高2～4．6mmol/L［5］,如在围手术期中某一环节处理不当都可能造成严重的并发症，甚至死亡。
3．1 周密的术前准备
必须详细询问病史，包括肝、肾功能及心血管病史，降糖药物使用情况。重点检查血糖和尿糖，进行体格检查和必要的辅助检查，包括检测FBS及餐后血糖、血钠、钾、氯化物、酮体、肌酐、二氧化碳结合力等。判断患者对手术的耐受性，针对每个患者制定适合本人的手术方案。为防止手术应激和禁食造成酮体生成增多，术前应补充足够的热量、蛋白质和维生素。注意补充细胞外液及钾，防止酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷。术前将血糖控制在符合手术要求范围，才能减少术中及术后并发症。而血糖控制在多少范围内，目前观点仍不一致。多数认为全血空腹血糖在5．55～8．33mmol／L为宜［6］。笔者认为，采取宁高勿低的原则，不要出现低血糖，即术前血糖控制在8～11mmol／L连续3d方可行手术治疗。
3．2 积极预防和治疗糖尿病的并发症
手术后白细胞介素-l、血管加压素、肿瘤坏死因子水平升高，进一步加重了高血糖、高血钾、代谢性酸中毒、胃肠道出血、急性肾小管坏死。创伤、失血、贫血、感染、麻醉、抗感染药物都可以加重已经处于边缘状态的心肾功能的衰竭［7］。糖尿病常导致心脏微血管、大血管、心肌病变和心脏自主神经功能紊乱，伴发冠状动脉粥样硬化较早、普遍和严重，无痛性心绞痛和心肌梗死多见，且疗效差。由于部分手术如胃癌、结肠癌等的创伤较大及其对心肺功能的影响，加之，麻醉或手术引起应激反应可诱发心肌梗死及脑血管意外。如有心脑血管病史或ECG提示有心肌供血不足的患者,可在术前或术后3～7天使用改善心肌供血的药物,如灯盏细辛、脉络宁等，以防止心脑血管并发症的发生。术后尽量及早下地活动，尽量减少止血药的剂量和使用时间，以减少血栓性静脉炎及心、脑梗死的发生几率。
3．3 合理足量应用抗菌药物
糖尿病患者常易感染，如术后切口感染、肺或泌尿系感染，特别是易发生葡萄球菌和混合性革兰阴性细菌感染。糖尿病患者多并发血管病变，导致周围组织血流减少，组织氧浓度降低，有利于厌氧菌生长、繁殖。因此，抗菌药物的应用非常重要，抗菌药物治疗应短程足量，不宜长期用药或预防性用药，以免引起正常菌群失调，诱发真菌感染。所有DM患者均有不同程度的肾脏损害，因此，注重用药期间尿常规、肾功能的定期复查十分必要。另外，术后留置导尿易并发逆行尿路感染，甚至发展为肾盂肾炎，应尽量避免。必须留置导尿者，应严格消毒，定期冲洗，并尽早拔除。对老年DM患者缩短卧床时间，防止坠积肺炎及褥疮的发生。
3．4 加强营养支持和电解质平衡的调节
手术合并DM患者基础代谢率增加，营养供给主要靠糖原分解，禁食水的患者主要靠氧化脂肪酸、水解蛋白质，所以易发生酮症酸中毒，大量脱水可造成非酮症性高渗性昏迷［8］。因此，全面营养支持十分重要，可以减少酮体产生的三大营养成份较为合适的比例为：蛋白质：碳水化合物：脂肪=25：55：20。蛋白质应以优质蛋白为主。在肠外营养支持中，补充适量维生素、微量元素、血容量，纠正水、电解质及酸碱失衡，防治各种并发症［9］。尽快恢复饮食也是不容忽视的问题。长时间PN支持，既使肠道屏障功能受损，肠道细菌移位，增加感染发生率，又不利于血糖的调控。腹部手术后早期(术后24h内开始)施行肠内营养，可刺激肠黏膜细胞生长，有利于肠道形态和功能的恢复，并可减少静脉输液量［10］。及时、足量地补充K+在纠正电解质紊乱中意义重大，因为在持续补充胰岛素和葡萄糖的同时，使K+大量向细胞内转移。若存在酮症酸中毒，也可以造成低K+。一般补充4～6g／d氯化钾为宜，必要时每日复查血钾，以指导治疗。在积极处理高血糖的前提下，如出现极严重酸中毒，可使用碳酸氢钠治疗。
总之，DM是一种代谢紊乱性疾病，增加了手术的难度和风险性，同时外科手术又加重了糖尿病及其并发症的产生。然而，只要外科医生做好充分的术前准备，术中选择合理的手术和麻醉方式，术后加强对血糖的调控、营养支持和有效的抗菌药物治疗、较好地控制合并症的发生，DM患者一般都能安全渡过围手术期，提高手术成功率。
【参考文献】
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作者单位：辽宁省锦州市东电三公司职工医院外科，辽宁 锦州 121000