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【关键词】 羊膜
随着我国工业化程度的不断提高，眼化学烧伤逐年增多。近年来我院对急性眼碱烧伤应用人新鲜羊膜治疗，获得满意的临床效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 病例资料
2001年10月至2006年2月我院对36例（39只眼）急性眼碱烧伤进行早期羊膜遮盖术治疗。其中，男34例（37只眼），女2例（2只眼），年龄22～67（平均37）岁。随访7个月～3年，随访时间的计算均以最后一次手术为准。就诊时间在伤后0.5～32小时。烧伤角膜均在III度（按Hughs分度）以上合并不同程度的全角膜缘烧伤坏死，施行手术的时间为烧伤后8～48小时。
1.2 羊膜的制备与保存
选择乙型肝炎表面抗原、衣原体、人体免疫缺陷病毒及梅毒阴性的健康孕妇剖宫产术获得的胎盘，于无菌生理盐水中反复冲洗干净，置于青霉素50μ/L、链霉素50μ/L及两性霉素B2.5mg/L的生理盐水浸泡30分钟剥离羊膜，刮除残存的绒毛组织，将羊膜置于无菌盐水瓶中，4℃冰箱中保存，12小时内应用。
1.3 手术方法及术后处理
1.3.1 手术方法
术前用维生素C+平衡液行结膜囊彻底冲洗，去除坏死脱落的结膜、角膜组织，结膜水肿严重者给予结膜穿刺放液，将羊膜上皮面朝上覆盖于角巩膜表面，用11-0尼龙线于角膜缘内2mm连续缝合使羊膜紧贴于角膜上。然后，角膜缘外缺血区的结膜覆盖相应的羊膜，并间断缝合固定，在植片边缘连带其下的结膜一起缝合于前层巩膜，对合并睑结膜烧伤者也同时给予羊膜覆盖穹隆部间断缝合固定。
1.3.2 术后处理
术后全身静滴维生素C5.0、口服泼尼松30mg/d(3～5天)、吲哚美辛25mg每日3次,术后第一天开始用抗菌药物、10%维生素C、贝复舒、人工泪液点眼，对缺血严重者给予1/1000的肝素点眼。
2 结果
术后早期羊膜植片厚度均匀，表面光滑，呈灰白色，其中23只眼约10天后羊膜部分被吸收，术后1月羊膜基本吸收，角膜透明，上皮完整，荧光素染色阴性，部分苍白的结膜恢复血运。另有14只眼就诊时结膜水肿、角膜混浊严重者，于术后5天内见羊膜下积液、积血，于术后6～14天羊膜早溶、脱落；2只眼羊膜缝合固定不好，羊膜早脱落。16只眼均再次行羊膜遮盖术，其中12只眼手术后情况稳定,另4只眼因烧伤严重角膜缘全周及大部分结膜苍白坏死，无代偿能力，角膜有自融趋势，分别于伤后21～30天给予清除炎症坏死组织后进行羊膜联合干细胞移植。术后观察，随着时间增长，用羊膜重建的结膜部分均得到存活，植片贴附好，新生血管沿着羊膜自角膜周边侵入，角膜半透明，中央隐约透见虹膜，上皮荧光素染色阴性，其中1只眼轻度睑球粘连；另1只眼发生下睑内翻，给予手术矫正，1只眼于伤后41天发生青光眼，药物治疗无效，行复合小梁切除术，病情稳定。
3 讨论
3.1 手术的时机、疗效及作用机制
本组病例均在烧伤早期48小时内给予新鲜羊膜遮盖术，均保存眼球，眼球表面迅速稳定，无一例发生穿孔，很少发生睑球粘连，取得了很好的效果。对于眼表面的Ⅲ度（按Hughs分度）烧伤手术愈早愈好，手术愈早，愈减少组织的损伤。其主要可能机制是在眼碱烧伤的早期，组织缺血和广泛坏死、大量多形核白细胞侵润及进行性眼内炎的发生，增加了对眼内组织的损伤。由于血房水屏障的破坏，大量炎细胞侵入前房，可以引起一系列炎症反应。近年的研究证实，新鲜羊膜基底膜还能分泌多种因子如碱性成纤维细胞因子（Bfgf）、转化生长因子（TGF-β）等，这些活性因子具有促进上皮细胞分化增殖、阻止上皮细胞凋亡的作用。此外，羊膜基底膜还能延长角膜、结膜前体细胞的生命链，促进角膜干细胞和瞬时扩增细胞的生长、分化和移行［1］。羊膜具有抑制炎症的作用，羊膜基质能促进白细胞凋亡而消除炎症，羊膜上皮细胞分泌的细胞因子能抑制炎症细胞活化，减少炎症介质的产生及抑制其活化。由于新鲜羊膜比保存羊膜可合成更多的活性细胞因子，还能结合成蛋白酶抑制剂等抑制炎症活性成分，可能在眼表的重建中发挥更强的作用［2］。
3.2 手术的技巧及注意事项
在临床实践中发现，掌握手术的技巧、要点对手术的成功也很重要，本文14只眼就诊时结膜水肿、角膜混浊严重，于术后5天内见羊膜下积液、积血，导致羊膜过早自融、脱落，角、结膜水肿、渗出等强烈的炎症反应影响着羊膜的命运。因此，手术应对此类患者给予大量维生素C+平衡液行结膜囊彻底冲洗，将结膜下积液及坏死脱落组织清除干净。但早期对角膜缘切忌清创，尽量保护残存的角膜缘干细胞，避免医源性损伤。术后用适量肝素点眼。另外，2只眼因为缝合固定不好，而致羊膜融解、脱落，所以，手术中清创及缝合固定非常重要。
羊膜遮盖术后观察及护理也很关键。早期羊膜起到保护创面、防止感染、减轻炎症及减轻患者痛苦的作用，但最终要被吸收。严重的眼碱烧伤常伴有眼睑结构变化、泪液的分泌及排除障碍、眼表组织的坏死及强烈的炎症反应，而这些不利于羊膜的存活，因此，术后尽可能使用消炎药物、大剂量维生素C，贝复舒、人工泪液点眼，注意修复眼睑的改变。
由于羊膜取材方便，手术简单，无医源性损伤，可以反复随时进行，便于在基层医院开展。所以，建议对急性眼碱烧伤患者进行早期羊膜遮盖术治疗。但是，羊膜遮盖术不是万能的，严重的眼碱烧伤不但病理机制复杂，其部位及临床症状也多变化，因此在治疗时，一定要同病人讲明情况，以得到病人的理解及配合。
【参考文献】
［1］Pires RT,Tseng SCG,Prabhasawat P,PuangsricharenV tation for symptomaticbu llouskera topathy［J］.Arch Ophthal Mol 1999，117(10):1291-1297.
［2］王 峰，杜新华，常 青.新鲜羊膜移植对兔角膜碱烧伤房水中TNF-ɑ的影响［J］.眼科新进展,2006，26(６):425-427.
作者单位：临淄区人民医院，山东 淄博 255400