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【摘要】 目的：探讨鼻窦源性眼眶肿瘤的临床表现、诊断及治疗方法。方法：回顾分析50例侵犯眶内的鼻窦肿瘤临床表现，诊断治疗及手术入路。结果：50例均有不同程度突眼，复视20例，视力下降10例，上睑下垂3例。球结膜水肿10例，鼻部症状12例。CT检查表现骨质缺损，软组织块影；MRI检查：鼻窦、眼眶肿块信号连续。所有患者均行手术治疗，经口腔进路35例，内眦开眶5例，眉弓开眶5例，经口腔加内侧联合开眶5例，49例眼球复位，1例眶内容物剜出。结论：CT、MRI检查，局部穿刺对定位定性诊断均有助，良性肿瘤首选经口腔，内眦眉弓进路。恶性肿瘤联合进路。可提高治疗水平。
【关键词】 鼻窦肿瘤；突眼；CT；MRI；局部穿刺；手术入路
单侧眼球凸出的病因很多，来源于鼻窦的眼眶肿瘤致眼球凸出的病例高居榜首，本文回顾收治的50例鼻窦源性眼眶肿瘤进行分析，以探讨此类疾病的正确的定位定性诊断，改进手术方法和手术入路。
1 资料与方法
1.1 临床资料
笔者收集1993年-2005年明确诊治的50例侵犯眼眶的鼻窦肿瘤患者，男26例，女24例。年龄24~69岁，平均48岁；右眼28例，左眼22例，均为单眼发病。46例首诊于眼科，其他科室转来4例，病程6个月~10年。
1.2 术前定位定性诊断
应用CT、MRI平扫和冠扫及增强扫描技术，以明确肿瘤是囊性、实性、还是骨性。囊性肿物瘤体不强化，囊壁可有强化环，实性肿物瘤体有不同程度的强化，骨性肿物表现为形状不规则的骨样密度块影。根据影像学检查结果，配合穿刺或切片进一步证实肿物的性质。
1.3 治疗方法
50例患者全部手术治疗。源于上颌窦的肿瘤经口腔上颌窦进路开眶取瘤，源于筛窦的肿瘤经内眦开筛开眶取瘤，额窦肿瘤取眉弓内侧弧形切口开眶取瘤，上颌窦筛窦均有肿瘤者，经口腔上颌窦进路开筛开眶取瘤。上颌窦进路者行下鼻道对孔开窗引流，眉弓及内侧开眶者，建立中鼻道引流。术中注意骨膜及滑车的复位。恶性肿瘤术中快速切片检查，必要时行眶内容物剜出术，不姑息瘤周可疑病变组织，术后抗菌素、激素、止血药治疗。恶性肿瘤行放化疗。
2 结果
2.1 临床表现
50例患者的主要临床表现有：(1)全部病例均有不同程度的眼球突出，突出度16 mm~29 mm不等；(2)眼球移位：向外下移位10例，向外上移位35例，向下移位5例；(3)复视20例；(4)视力下降10例；(5)眼球运动障碍40例，向内上运动障碍5例，向内下运动障碍35例；(6)上睑下垂3例；(7)球结膜水肿13例；(8)有鼻部症状12例；(9)眶部触诊：5例于眶内上缘触到硬性肿块。20例在眶内下缘触到软性及乒乓球样肿物。
2.2 局部穿刺
13例行上颌窦穿刺，分别获得淡黄色稀薄及浓稠液体。
2.3 影像检查
(1)CT检查：上颌窦肿瘤13例，额窦肿瘤3例，筛窦肿瘤5例，均行CT扫描，其中18例黏液囊肿，密度不等，11例与大脑密度相等，4例高密度，3例中低密度，肿瘤从鼻窦向外扩展，有溶骨变化，可见骨壁缺损，其中1例原发于上颌窦的巨大黏液脓肿向筛窦、眼眶膨胀，肿瘤密度与脑实质密度基本相等(可参见典型病例图1)，2例额窦骨瘤显示形状不规则骨密度块影。恶性肿瘤5例，表现不规则软组织密度有侵蚀性骨破坏现象，边界不清，密度不均。(2)MRI检查：12例黏液囊肿，7例T1中低信号，T2高信号，5例T1、T2均为中低信号，增强后囊壁呈环状，5例恶性肿瘤，瘤体内部信号不均匀。增强后明显强化。
2.4 治疗结果
全部病例均行手术治疗，35例上颌窦肿瘤，其中16例为黏液囊肿，10例为黏膜脓肿，3例内翻性乳头状瘤，4例纤维瘤，2例黏液腺瘤，均经口腔上颌窦进路入眶取瘤。5例筛窦肿瘤，其中3例黏液囊肿，2例神经鞘瘤，经内眦开筛入眶取瘤。5例额窦肿瘤，其中3例海绵状血管瘤，2例骨瘤，经眉弓弧形切口入眶取瘤，5例恶性肿瘤，其中3例上颌窦鳞状上皮癌，2例上颌窦淋巴肉瘤，经口腔进路上颌窦根治+内侧开眶摘除肿瘤，1例行眶内容物剜除术。本组病例术后全部送病理明确诊断，49例术后眼球复位，无复视，随访3~5年无复发，1例恶性肿瘤患者因放疗1年后出现白内障，2例恶性肿瘤随访3年无复发，后移居外地失去联系。
2.5 典型病例
患者××，男，52岁，10年前开始左眼球突出，无痛，无视力障碍，未曾就诊治疗。半年来，感觉左眼胀痛，视力下降。先后到当地县医院及本市某大医院就诊，行“B超”、“X线”检查，诊断为“左眼眶内肿瘤”。并在该大医院住院准备手术治疗，入院10天尚未确定肿瘤性质，病人拒绝进一步检查出院。15天前左眼球突出加重，视力继续下降，伴有复视。于1999年12月18日来诊收住院，全身检查无异常。右眼视力1.0，左眼视力0.4，左眼球向外上方突出，向内下方运动受限，内下眶缘可触及软性包块，无波动感，低头时不加重突眼，球结膜水肿，屈光间质透明，眼底后极部视网膜有条纹状皱褶。鼻腔检查未见明显异常。CT显示：左眼眶内及上颌窦，筛窦内高密度影，密度均匀，眼眶内下壁骨质破坏部分吸收缺损，上颌窦穿刺抽出浓稠液体。诊断“左眼眶，上颌窦，筛窦黏液囊肿”。于1999年12月21日在局麻下行“左上颌窦，眶内肿瘤摘除术”。选择经口腔上颌窦进路。术中凿开上颌窦前壁，即见窦腔内充满肿物，穿刺吸出淡黄色浓性液体后，囊肿缩小，沿囊壁周围剥离，见上颌窦内上壁(眼眶底壁)，筛窦骨质大部分破坏吸收。完整摘除囊壁后，上颌窦、筛窦、眼眶贯通，然后行下壁道开窗，建立对孔引流。生理盐水冲洗术腔，凡士林油砂条填塞术腔，纱条尾端经由下鼻道对孔引出。唇龈切口间断缝合。单眼及鼻唇部绷带包扎。术后静脉滴注青霉素，对症治疗。8天后痊愈出院。出院时眼位正，视力恢复至0.8。病理诊断：黏液囊肿。
2.6 典型病例CT扫描图见图1。
3 讨论
眼眶上、内、下三面仅借一层菲薄的骨板与鼻窦相隔，窦眶之间还有血管神经的通路。鼻窦内良性肿瘤具有扩张性生长，溶骨的特点，恶性肿瘤对骨壁具有侵蚀性破坏作用，鼻窦肿瘤早期可无任何眼部症状，待发展到一定阶段，很容易侵入眼眶内，挤压眼球，而致眼球移位出现突眼、复视、视力下降、上睑下垂。来源于上颌窦的肿瘤多致眼球向外上突出，并伴球结膜水肿，来源于筛窦的肿瘤，常使眼球向外下或外上移位，来源于额窦的肿瘤多使眼球向外下移位。眼球突出一般发展缓慢，一旦合并感染，则突眼加快，仔细观察眼球突出的方向有助于判断肿瘤的原发部位。在做好眼部检查的同时，应常规行鼻窦检查。随着CT、MRI诊断技术的不断提高，CT平扫和冠扫可清晰显示骨壁的受损情况及肿瘤与眼眶、鼻窦的结构关系［1，2］，区别肿瘤是囊性、实性还是骨性。明确肿瘤来源于鼻窦还是原发于眶内。MRI检查骨质不显影，可显示肿瘤的整体形态，因此，CT及MRI联合检查对肿瘤定性定位诊断非常重要［3，4］，如有必要，再结合局部穿刺，可为临床诊断，选择手术方法和手术入路提供充分的依据。本组1例上颌窦、筛窦、眶内巨大黏液囊肿患者经CT、MRI、上颌窦穿刺检查很快明确了诊断，正确选择了手术方法和手术入路，避免了盲目开眶。结合本组病例我们认为：鼻窦源性眶内肿瘤多位于眶内、下、上方，手术入路能经口腔、鼻腔入路，就不选择开眶，如需开眶最好选择眶内、下、上方距肿瘤最近的三个部位。经鼻口腔进路却有困难者再联合开眶。尽量避免对眶内的骚扰。这样既可减少面部瘢痕，又能把引流建立在鼻道。恶性肿瘤术中快速切片检查，力求彻底切除病变组织术后辅以放、化疗。
【参考文献】
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作者单位：山东省济宁市中医院眼科，山东 济宁 272137