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【摘要】 目的：通过经阴道彩色多普勒检查提高早期异位妊娠的诊断率。方法：对173例妇产科住院患者，临床诊断考虑异位妊娠，尿HCG阳性，运用阴道彩色多普勒探头检查，对其图像进行分析。结果：在173例异位妊娠中输卵管妊娠142例，占82.1％；卵巢阔韧带妊娠28例，占16.2％；腹腔妊娠3例，占1.7％；超声确诊率92.0％；不符合率占8.0％。结论：阴道二维图像与彩色多普勒的结合，提高了早期异位妊娠的确诊率，随着先进超声设备的普及和经验的积累及技术的提高，“妊娠盲区”正逐渐缩小。
【关键词】 异位妊娠；彩色多普勒；阴道超声
本文收集了我院近七年来使用经阴道超声诊断异位妊娠173名住院患者，经手术及病理证实，具有很高的诊断价值，尤其是早期诊断取得了良好效果，现就其资料进行分析如下。
1 资料及方法
1.1 资料
本组173例均为我院妇产科住院患者，年龄为16~49岁，平均29.7岁，有性生活史，停经在30~90天，全部病例均有下腹部隐痛或酸坠感，少数病人有早期妊娠反应及肛门坠胀感和排便感。我们使用Aloka-1700B彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头中心频率为5.0 MHz，扫描角度140°。
1.2 方法
（1）先嘱病人排净小便,取膀胱截石位;（2 ）阴道探头头端涂以耦合剂,套上安全套,在其表面再涂耦合剂;（3 ）操作者右手持阴道探头柄,左手轻轻分开外阴口,缓缓将探头放入阴道内紧贴穹隆、宫颈进行检查；（４）首先充分暴露宫颈、子宫全貌，然后顺时探头旋转90°显示左、右卵巢及附件。
1.3 诊断标准
附件处囊性结构见卵黄囊、胚胎或胎心搏动即可作出异位妊娠的诊断。在附件处异位妊娠可有４种表现：（１）妊娠囊伴胎儿或有胎心搏动或辨不清胎心搏动。（２）空妊娠囊。（３）Dount征，厚的强回声环绕一个小的无回声区。（４）输卵管内弥漫性强回声团［1］。
2 结果
在173例异位妊娠中输卵管妊娠142例，占82.1％；卵巢阔韧带妊娠28例，占16.2％；腹腔妊娠3例，占1.7％；超声确诊率92.0％；不符合率占8.0％。
2.1 173例异位妊娠临床及超声声像图特征分型
（１）流产型72例，占41.7％；（２）破裂型77例，占44.5％。（３）末破裂型12例，占6.9％；（４）陈旧型12例，占6.9％。
2.2 其声像图特征
（１）子宫正常或稍大，宫腔内未见妊娠囊，子宫内膜回声分布紊乱，在发生输卵管妊娠流产时，输卵管内的血液部分流向宫腔，声像图上见宫腔线分离，宫腔内有少量血液积累；（２）子宫左或右侧及陶氏腔可见边界不规则低回声及增强回声即输卵管环（由于增宽的输卵管壁水肿与管腔内妊娠组织及血块共同形成的一个低回声区称Ｄount征），其中15例混合光团有明显包膜，且其内可见孕囊，胚芽及原始胎管搏动，２例陈旧性宫外孕无明显包膜且边界与周围组织粘连，患侧的卵巢累及并被包裹在血液中，图像表现为内部回声强弱不一，分布不均匀的杂乱光团回声。（３）盆腔、陶氏腔部位见多少不等的积液。陈旧性输卵管妊娠破裂，则出现阴道不规则流血、反复腹痛、贫血，典型症状为“厕所综合症”，即由于上厕所用力而致使破裂口反复出血造成昏厥、贫血、盆腔肿块。妇科检查在后穹窿处扪及一肿块，质软，为积聚的血块，与子宫、附件及肠管粘连。其声象图特征附件区的肿块不规则，边缘毛糙，周边常伴有肠管强回声包绕，并与子宫粘连紧贴或将子宫包绕在肿块内，肿块内回声点状不均匀，彩色多普勒显示血流不丰富。
2.3 多普勒持征
（1）流产型或破裂型：于子宫一侧混合回声团内可见明显而局限的彩色血流信号，阻力指数（RI）在0.30~0.37。（2） 未破裂型：在典型的异位妊娠囊一侧外壁周边可见丰富的半环状彩色血流束，呈高速低阻血流频谱，胚芽内常可见彩色胎心血流，阻力指数（RI）在0.33~0.41。（3）陈旧型：盆腔异常回声团内常见不到连续低阻的滋养层频谱。
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，其发生率占妊娠4.5%~20%［2］。异位妊娠诊断主要依靠临床病史，HCG估测和超声显象。前两者是诊断的基本条件，尤其以尿HCG阳性必不可少，而妇检检出子宫增大，附件包块均无特异性，剧烈疼痛又使患者难以合作影响检出，本组包块检出率仅30%，而手术与B超显示其中10%为非宫外包块（卵巢囊肿、黄体、巧克力囊肿，阑尾炎穿孔包裹等）；盆腔炎性粘连使出血易于包裹或被分隔，后穹窿穿刺阳性率本组仅40%，B超显示腹腔积血的阳性率为86%，与手术符合率为90%。
尽管异位妊娠的发生率增加了5倍之多，然而其并发症及病死率有明显下降。这一事实显然与本病的早期诊断和治疗水平提高有关。随着超声诊断技术的改进与腹部超声相比，经阴道二维超声图像与彩色多普勒的结合，提高了早期异位妊娠的确诊率［3］。 彩色多普勒超声在异位妊娠破裂前即可检测出异常血流信号，可使病人得到早期治疗；并可对黄体血流的检测，提示孕卵是否死亡，指导临床治疗。其声像图虽然错综复杂，但有一定的特异性，包括子宫、附件和子宫直肠窝3个区域，对临床表现不典型的患者，必须具备一定的临床经验和熟练的操作方法，扩大扫描范围，将探头作多方位、多切面的探测。经阴道彩色多普勒优点在于探头更接近盆腔与生殖系统，分辨力强，图像清晰，检查前无需膀胱充盈，不受患者肥胖、肠管及气体、充盈膀胱等多种因素影响。通常在末次月经后5周就能见到宫内妊娠囊，尽管此时还不能见到妊娠囊中的胚芽和胎心搏动，但若见到卵黄囊证据，可以肯定是宫内妊娠且排除宫外孕的可能性。
超声检查首先确定有无宫内妊娠。宫内回声在宫外孕病程不同时期可为增厚的蜕膜“假孕囊症”宫内积血，附件包块的存在是宫外孕诊断的关键。附件区见孕囊可作肯定诊断，本资料占18%。衰减或混合型包块结合临床可高度提示宫外孕，腹盆腔的积液更能支持宫外孕的诊断。我院发现1例子宫角部妊娠合并输卵管壶腹部妊娠的病例。经阴道超声测得的异位妊娠包块，平均大小为（3.5±0.57） cm。
本组漏诊、误诊3例，分析其原因如下几点：
1、就诊时间早，临床症状不典型，声像图无异常改变。
2、超声医生声像图识别经验不足，本组2例“假孕囊征”被误诊为“宫内早孕”。
3、声像图无特异性，临床资料不完整，本组1例被误诊为阑尾炎穿孔，因包块位置高，尿HCG可疑阳性而影响判断。
虽然大多数病例经阴道超声可识别宫内妊娠或宫外妊娠，但还有一小部分病人既不能肯定宫内妊娠也不能排除宫外妊娠，这些病人中，多数孕周界于4~6周。有人称这段时期为“妊娠盲区”，随着经阴道超声的应用，特别是彩色多普勒阴道超声的运用，“妊娠盲区”正逐渐缩小。利用超声诊断异位妊是一种可靠的准确率高的方法，患者无痛苦又能及时给临床医生提供确凿的依据，设计最佳治疗方案，值得推广、应用。
【参考文献】
［1］常 才.经阴道超声诊断学［M］.北京：科学技术出版社，1998：236.
［2］郑怀美.现代妇产科学［M］.上海:上海医科大学出版社,1998：148.
［3］凌梅立.异位妊娠专题讨论［J］.实用妇产科杂志,1996,12(4):170.
作者单位：江西省遂川县人民医院，江西 遂川 343900