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【关键词】 婴儿
婴儿维生素K缺乏性出血症(VKDB)是危害婴儿健康的常见出血性疾病之一，其发病急、起病突然、病情来势凶猛、病死率高、存活者有明显后遗症，故如何提高对该病的认识，力争做到早期预防、早期诊断、早期合理治疗，以提高治愈率，减少病死率与后遗症，已成为儿科临床的重要课题，现将我科2000年12月-2006年12月收治本病患儿15例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患儿15例，男10例，女5例，出生1~2个月13例，3、4个月各1例；单纯母乳喂养13例，占87％，混合喂养2例，占13％。腹泻超过1周者2例，均未添加任何辅食。
1.2 临床表现
起病至入院0.5~4天13例，4天以上2例，表现为呕吐、烦躁、惊厥或意识障碍者10例；发热5例；呻吟、前囟饱满12例；肢体强直或屈曲10例；双眼凝视、瞳孔不等大、呼吸节律不整11例；贫血11例；皮下出血点、出血斑及便血12例；注射部位出血不止2例；脑膜刺激征阳性8例。
1.3 实验室检查
凝血酶原时间(PT)与正常人对照，15~18 s 2例，＞18 s 13例(正常2例已用过维生素K)，凝血时间＞10 min者8例，5~10 min者4例，＜5 min者3例。头颅CT示颅内出血12例，其中蛛网膜下腔出血8例，硬膜下出血3例，脑室出血1例(以上病例有重复)。
1.4 治疗和预后
入院后均静滴维生素K 1~5 mg，连续应用3~5天，输新鲜血或血浆。对颅内压明显增高、脑水肿、脑疝的患儿给予静注脱水剂、地塞米松，硬脑膜下穿刺引流及腰穿反复放液。8 h内停止出血11例，8~12 h停止出血4例，死亡1例。随访时间6个月~5年，5例留有下列1项或多项后遗症，肢体功能障碍2例，癫痫2例，智力功能减退3例。
2 讨论
维生素K缺乏之所以导致出血，是由于凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的凝血活性直接依赖于维生素K的存在，它们的谷氨酸残基需羧化为r-羧基谷氨酸后方具有更多的钙离子结合位点，能与钙特异性结合，并在钙介入下与磷脂结合，才有凝血生物活性，而这一羧化过程需要一种依赖维生素K的羧化酶参加，故这4种凝血因子又名维生素K依赖因子。缺乏维生素K，上述4种凝血因子只是无功能的蛋白质，不能参与凝血过程，而容易发生出血。此外，维生素K也是抗凝血因子(C、S蛋白)合成所必需［1］。
随着对VKDB的深入研究发现，发病的主要原因是维生素K不易通过胎盘，新生儿对维生素K吸收率低。脐带血中维生素K含量为母血的1／30左右，胎儿维生素K贮量少，新生儿肠道菌群尚未建立，合成维生素K少，肠道对维生素K的吸收率低，仅为26％左右，而成人为40％~60％。婴儿维生素K缺乏受多种因素影响，母乳喂养、母亲妊娠期服药、婴儿腹泻、早产、黄疸、肺炎等疾病是VKDB的高危因素。母乳中维生素K含量比牛乳低，仅为牛乳的1／4，为配方乳的1／20。且母乳中含多种抗体，这些抗体对减少呼吸道和肠道感染是有利的，但它能抑制新生儿肠道内正常细菌产生维生素K。孕晚期服用抗癫痫、抗结核、抗凝血药物可诱导肝线粒体酶增加，从而加快维生素K的降解。婴儿患腹泻时，由于维生素K的吸收减少，排泄增多，同时破坏了肠道正常菌群合成维生素K而致维生素K缺乏出血。
健康肝脏储存的维生素K可应用30天，实际上患儿7~10天后就出现维生素K缺乏症状，Ⅶ因子和C蛋白半衰期短，最易出现缺乏。轻度维生素K缺乏，凝血酶原时间延长，活化部分凝血活酶(APTT)时间正常；重度维生素K缺乏，其他因子含量也下降，APTT也延长，维生素K1 10 mg肌注后8~10 h肝脏维生素K储存，凝血酶原复合蛋白恢复正常。根据VK-DB的发病时间不同可分为早发型、经典型和晚发型3型：早发型VKDB发病时间24 h之内，较少见，与孕妇用药有关，出血部位除皮肤外，可有颅内、胸腔、腹腔内出血；经典型VKDB在出生后2~7天发病，多见于母乳喂养的健康足月儿，出血部位以肠道最常见，还可以有脐带残端、皮肤、帽状腱膜下、颅内、注射部位或手术部位的渗血等，但应该警惕轻度的出血可为严重致命的颅内出血的前驱症状；晚发型VKDB在出生后2周~3个月发病，与肝脏疾病、腹泻使用广谱抗生素(抑制肠道菌群)、长期禁食或静脉营养时未补充维生素K有关，乳母饮食中缺乏维生素K，如绿叶蔬菜、豆类、肝脏及蛋类等，其婴儿易患本病，多发生在农村，以颅内出血最常见。
本组发病年龄多集中在生后1~2个月，可能与此时期乳母饮食中维生素K不足，婴儿储存的维生素K少及凝血因子水平低有关。本组维生素K治疗后出血在8~12 h内停止，这也是维生素K缺乏导致出血的有力证据。本病的临床诊断并不困难，绝大多数患儿都有突发性高颅压的神经系统症状，同时伴有急速进展的贫血和全身出血倾向，及时做凝血酶原检查有助于诊断。早期诊断是关键，如对本病易致颅内出血认识不够，警惕性不高，延误早期诊治的时机，将严重影响本症的预后。若能提高认识，时刻想到婴儿颅内出血病因中，晚发性维生素K缺乏占首位，及时应用维生素K，可防止严重出血的发生及进展。本病一旦确诊，应该立即静脉注射维生素K1 1~5 mg，连续应用3~5天，同时酌情输新鲜同型血或新鲜冷冻血浆，每次10~15 ml／kg以迅速补充凝血因子和纠正贫血，对本病治疗应以静注维生素K与输血同时并重。
为预防本病的发生，应该加强对乳母的营养指导，最关键的还是提高对本病的认识，建立预防用药制度，即全部活产婴出生后立即肌注维生素K1 1 mg，乳母适量进食绿叶蔬菜、水果、豆类、肝脏及蛋类，可有效预防低凝血酶原血症及提高母乳中维生素K的含量。近年来，国内外都在用药方法、途径和剂量方面进行积极研究。英国儿科协会建议新生儿常规应用口服维生素K预防，在出生时、生后4~10天、4~6周各口服维生素K 1 mg。乳母或婴儿口服维生素K预防本病，有替代肌注维生素K的趋势，可有效地预防经典型和晚发型出血，但对有维生素K缺乏高危因素的小儿应肌注维生素K预防［2］。VKDB的发病在儿科，预防的任务在妇产科，尤其在广大农村地区，预防该病需要儿科、妇产科以及妇幼保健工作者共同协作。
【参考文献】
［1］贾汝贤．婴儿(晚发)维生素K缺乏症［J］．中国实用儿科杂志， 1994，9(4)：201．
［2］王美贞，任效娥，姚月芳．婴儿维生素K缺乏性出血症病因和预防进展［J］．国外医学·妇幼保健分册，2002，13(4)：175-176．
作者单位：黑龙江大庆油田总医院儿科，黑龙江 大庆 163000