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【关键词】 四逆散；妊娠恶阻；乳癖
四逆散一方源于《伤寒论》少阴病四逆: 虽手足冷重, 但程度上并不严重, 寒气上逆则咳, 饮邪凌心则心悸, 水不化气则尿不利, 虚寒内攻则腹痛。肝木侮土, 热结于内, 则下利而外见厥逆, 均为无形郁结所致的郁热。肝气郁结, 阳郁于里, 不能通达四肢而逆冷等证, 四逆散主之, 本条为阳郁不伸, 气机失宜的证治。方中柴胡、枳实、白芍、甘草，主要功用为调和肝脾, 和解表里。用于邪热内陷,肝郁生热, 故以柴胡舒肝通阳为君, 枳实降胃行气为臣, 白芍柔肝敛阴为佐, 甘草调胃和肝为使。临床上, 常用其治疗肝胃不和引起的某些病证,笔者在临床实践中，深感原著所述四逆散加味治疗范围极宽，今略举例案并体会如下：
1 妊娠恶阻
曲某，女，26岁，2000年5月21日初诊。停经35天左右出现厌食、恶心欲呕，尿HCG阳性。继之呕吐日渐加重，每日数次，甚则进食即吐，曾经口服维生素B6、维生素C无效，现每日静脉注射50%葡萄糖维持，故来就诊。诊见:患者吐出物为食物及清水涎沫，伴双目下陷，口干不欲饮，心烦，胁肋胀闷不适，体倦，舌红，苔薄少，脉弦而虚。诊为妊娠恶阻（肝郁脾虚型），治以疏肝解郁，健脾和胃。药物:柴胡12g，枳实12g，白芍12g，砂仁6g，合欢花10g，酸枣仁30g，炙甘草15g，陈皮12g，太子参20g。3剂，每日1剂，水煎服。3日后复诊，呕吐明显减少，每日仅1～2次，纳食增加。继予上方5剂，呕吐消失，纳食正常，其余症状、体征消失。
按:此患者发病是冲脉之气上逆，胃失和降所致，肝、脾二脏功能失调是其发病的根本。四逆散为疏肝解郁、健脾和胃的代表方，方中炙甘草益气以健脾，柴胡升阳以舒郁，枳实下气化滞，与柴胡合而升降调气;白芍益阴养血，与柴胡合而疏肝理脾;另加陈皮、砂仁宽中理气、安胎止呕;合欢花、酸枣仁宁心安神。诸药合用，共奏疏肝解郁、健脾和胃功效，使阴血得养、气机得畅、精神得宁、病除而胎安。
2 腹中痛
肖某，女，54岁，2003年10月20日诊。腹痛4个月，每于上午10时前与午后5时许加重，在脐周部隐隐作痛，喜温喜按，纳少，周身乏力，手足不温，腰酸腿软，夜尿多，舌质淡灰暗，苔白稍燥，脉沉弦细。某医院纤维胃镜、肠镜检查无异常发现;心电图提示有ST-T段改变，实验室生化检查报告为高脂血症。西医诊断:肠系膜动脉粥样硬化。中医辨为肾阴阳两虚，脾阳不温，气血失和。治以温阳养阴，补肾健脾，调气和血，方拟四逆散加味:炙甘草、白芍、川芎、砂仁各10g，柴胡、枳实、炮附子各6g。日1剂，水煎服。服7剂后，腹痛则减，再服7剂，诸症渐除。嘱将上方制成丸药继服3个月后随访，腹痛再未复发。
按:患者阴阳两亏，脾肾俱损，阳虚寒滞，阴血不和则罹患腹痛。法循四逆散方后注所云:“腹中痛者，加附子”意， 该方寓芍药甘草附子汤（见《伤寒论》68条）温阳养阴，柴胡、枳实调气机，另加砂仁健脾行气，川芎擅活血中之气，以助芍药、甘草缓急止痛。诸药配伍精当，直中肯綮，因而收效。
3 乳癖
夏某, 女, 32岁,2003 年9 月25 日初诊。患“右乳腺囊性增生”2年, 常服“逍遥丸”、“乳癖消”, 本次发病前因与丈夫争吵, 次日感右侧乳房胀痛明显, 胸胁憋闷不适, 咽中如有物梗阻感,喜太息, 口苦咽干。查: 右乳房外上象限内约2cm ×3cm 大小肿块, 推之能移, 表面光滑, 质微硬, 触痛明显, 舌红、苔少欠津, 脉弦细, 以四逆散为基础, 拟疏肝解郁、 活血通络、软坚散结。方药如下: 柴胡、赤芍、枳实、炮山甲、昆布、夏枯草、橘核、荔枝核、丝瓜络各10g, 当归、川芎各20g, 元胡15g, 川楝子9g。方中四逆散解肝郁, 当归、川芎活血通络; 元胡、川楝子、郁金具有解郁行瘀止痛之效, 其余诸药既可化瘀通络,又可软坚散结。患者服上药3 剂后乳房胀痛明显减轻, 胸胁不适及口苦咽干已除。遵前方再进6剂, 诸症均消, 右乳房肿块变小, 触痛不显, 随访半年未再复发。
按: 本病属祖国医学“乳癖”、“乳痞”及“乳中结核”等范围。《疡科·心德集》云:“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒而消长，此名乳癖……。”情志内伤，肝郁气滞;肝肾不足，冲任失调;痰瘀凝结，乳络受阻;阳明胃热，热伤血络是本病的病机特点。方中生牡蛎、鳖甲、穿山甲软坚散结、破气祛瘀止痛;柴胡、广郁金、夏枯草条达肝气、疏肝解郁;三棱、莪术、生山楂活血化瘀、通络止痛;猫爪草、海藻、生甘草化痰破膜、散结消瘀。诸药合用，共奏理气疏肝、活血化瘀、化痰软坚、破膜散结之功。由于乳腺增生性疾病的发生与情绪关系密切，故临床除药治以外，尚需配以情志疏导疗法。
作者单位：河北省石家庄市医疗保险管理中心，河北 石家庄 050000