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【摘要】 目的：观察冠状动脉窦瘤破裂后的彩色多普勒超声心动图特征。方法：应用彩色多普勒超声心动图显像仪重点观察主动脉窦部情况，右室容量负荷，左室容量负荷，室间隔与主动脉前壁的连续性，主动脉根部内径，主动脉壁运动幅度以及主动瓣活动状态等。结果：单纯主动脉窦瘤不发生血流动力学改变，只有主动窦瘤破裂后出现。二维超声心动图检查有特征性改变，能清晰地显示出窦瘤破裂的部位和大小，活动情况以及窦瘤破裂对心脏各腔室负荷的影响。结论：近年来由于超声心动图的发展，尤其是二维超声与超声多普勒联合应用，使之有可能应用这一非创伤性检查进行临床诊断，是目前诊断窦瘤破裂的最佳方法，为其它检查方法所不可相比，为手术等治疗提供确切的诊断依据 。
【关键词】 冠状动脉窦瘤；彩色多普勒；超声心动图
冠状动脉窦瘤破裂又称Valsalva’s窦瘤破裂，此病是罕见而预后不良的心脏急症。它以呼吸困难，骤然胸痛和胸骨左缘粗糙、响亮，连续性或往返性机器样心脏杂音为主要表现，故极易误诊。既往依赖心血管造影来确诊。近年来，由于超声心动图的发展，尤其是二维超声与超声多普勒联合应用，使之有可能应用这一非创伤性诊断方法进行临床诊断，为确定诊断和及时治疗提供科学依据，现就我们所见的6例患者报告如下。
1 资料与方法
6例冠状窦瘤破裂的病人中，男4例，女2例 ，年龄38~73岁。病程2~3年。
1.1 症状与体征 6例病人均有不同程度的呼吸困难，心悸，胸闷，气短，心前区及主动脉瓣第二听诊区均有粗糙的全收缩期杂音。2例心前区疼痛，3例有呼吸道感染症状，1例伴有咯血丝痰，1例有劳累后晕厥史。
1.2 心电图 正常1例 ，右室肥厚2例，右房、室肥厚1例 ,完全性右束支传导阻滞1例，顺钟向转位，Ptf 阳性1例 。
1.3 X线 均有不同程度肺血增多，2例双室增大，6例肺动脉段突出，2例未报心影大小。
上述病例均系应用美国惠普1000-CF型彩色多普勒超声心动图仪。探头频率2.5 MHZ及3.5 MHZ,按左室长轴、主动脉根部短轴以及四腔心切面进行检查，重点观察右室容量负荷、左室容量负荷、室间隔与主动脉前壁的连续性。主动脉根部内径，主动脉壁运动幅度以及主动脉瓣活动状态等。
2 结果
本组6例冠状动脉窦瘤破裂均系右冠状窦瘤破入右室或右室流出道。所以6例病人均有不同程度的右室容量负荷超重的表现。（右室舒张期内径增大3.0 cm~4.4 cm。右室前壁运动幅度明显增强）。主动脉根部扩张。M超示：主动脉前壁前移，前壁收缩期向前运动异常增强，几乎撞及右室流出道的前壁。主动脉根部后壁仍保持正常运动幅度，并具有肺动脉高压的运动曲线特征。二维超声心动图示：于左室长轴及主动脉根部短轴切面观，可见主动脉前壁右冠状窦瘤样扩张，壁薄、呈囊袋状，并突入右室或右室流出道。其中4例可见窦道样低回声区，室间隔与主动脉前壁连续性中断。舒张期主动脉瓣关闭，破裂口位于窦瘤顶端的回声中断可以显示。收缩期因主动脉瓣向主动脉壁靠拢，回声中断有时显示不清。有1例合并主动脉瓣关闭不全，大动脉短轴观，主动脉瓣口关闭障碍，中间出现裂隙。脉冲多普勒超声显示：取样容积置于窦瘤内及破口处，出现连续性或双向湍流频谱。彩色多普勒血流显像显示：于右室流出道内可探及源于窦瘤破口处的红五彩镶嵌的连续性分流信号，由主动脉窦部进入瘤体再经破口进入分流的心腔。
3 讨论
单纯主动脉窦瘤不发生血流动力学变化，一般无症状，只是在动脉瘤破裂后出现，常因剧烈体力活动，外伤，心导管检查等而诱发的胸骨后和上腹部骤然剧痛，疼痛多呈撕裂样，甚至难以与急性心肌梗死等鉴别。同时伴有呼吸困难，心悸，气急，昏厥或休克状态。重者迅速发生心力衰竭或心包填塞症状，常表明瘤体突然破裂，但瘤体破裂不都产生症状，小而逐渐穿孔者，可无任何自觉不适，偶尔在体检时才被发现。
3.1 病理解剖 主动脉窦瘤是主动脉根部右冠窦，无冠窦和左冠窦的囊性扩张［1］ 。此病是一种少见的心脏病。一般分为先天性和后天性两类。先天性主动脉窦瘤局限于单一主动脉窦，在窦部形成一局限突出的憩室。后天性常累及一个以上的窦，可由感染、动脉粥样硬化、囊性动脉中层坏死、胶原病和结缔组织病所引起［1］ 。无论是何种类型的窦瘤破裂，均在主动脉根部存在一定程度的组织学变化，多由于主动脉窦部的组织结构先天性发育异常或病变部位正常的弹力组织和肌肉组织异常缺乏所致［2］ 。使窦部组织薄弱，在主动脉内压力的作用下，主动脉窦呈瘤样扩张，瘤体向外膨出，在某种外因下导致窦瘤的穿孔，主动脉窦瘤以男性为多，冠状窦瘤破裂多发生于右冠状窦（80%），其次是无冠状窦（15%），很少发生在左冠状窦（5%）［3］ 。未穿破而不大的冠状窦瘤一般不引起血流动力学改变和杂音，如瘤体逐渐增大，引起主动脉根部膨大或主动脉瓣叶脱垂并发主动脉瓣关闭不全。如瘤体突向右室流出道者，可产生右室流出道梗阻或肺动脉瓣下狭窄，瘤体压迫传导系统,可引起传导阻滞。瘤体一旦破裂可产生血流动力学变化［4］ 。
3.2 鉴别诊断
3.2.1 与室间隔膜部瘤相鉴别 主动脉右窦瘤破入右室流出道与室间隔膜部瘤通常不难区别。前者有右冠状窦扩张，心底短轴窦瘤破口在右窦前方或偏近肺动脉瓣。膜部瘤位于右侧，靠近三尖瓣隔瓣，窦瘤破口顶端多延伸、延长，在右室流出道内摆动。膜部瘤的瘤体多较短，位于右室流出道内［4］ 。
3.2.2 窦瘤破裂的超声图像必须与室间隔缺损伴右冠瓣脱垂鉴别，后者可在心尖四腔心切面观测到分流平面，单一观察左室长轴切面时，则难以将两者鉴别。冠状动脉窦瘤破入右室者，还要与右室容量负荷超重的一些病相鉴别，如房间隔缺损，肺动脉瓣关闭不全，Ebstein畸形，肺心病等进行鉴别。另外，还要与肺动脉间隔缺损、动脉导管未闭、冠状动、静脉瘘等疾病鉴别。
综上所述，冠状动脉窦瘤及其破裂的二维超声心动图检查有特征性改变，尤其是右冠窦破入右室流出道更易显示。诊断率在90%以上，二维超声与超声多普勒联合应用，正确率可达100%，并且可直接观察到窦瘤大小、活动情况以及破裂口对血液动力学所产生的影响，并可直接判定破裂口的位置和大小以及心室负荷过重的程度。如能结合临床进行综合分析，则能大大提高其诊断率，更能防止误诊。
【参考文献】
［1］ 陈仁彬.实用超声诊断学［M］ .北京：中国医药科技出版社，1997，5：131.
［2］ 刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学［M］ .北京：科学出版社，2001：280-281.
［3］ 郝桂娃，王淑梅.超声评价Valsalva's窦瘤合并心脏畸形［J］ .中华超声影像学杂志，1999，2：62.
［4］ 周永昌，郭万学.超声医学［M］ .第四版.上册.北京：北京科学技术文献出版社，2003，1：479-482.
作者单位：河北省复员军人医院功能科，河北 邢台 054000