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【摘要】 目的：探讨动态脉压（Ambulatory Pulse Pressure , PP）水平对老年高血压患者冠脉介入（Percutaneous Coronary Intervention ,PCI）术患者的危险分层和预后评价。方法：入选老年高血压患者，同时符合冠心病诊断标准，并且接受PCI治疗的138例患者，并进行动态血压监测，根据PP＞60 mm Hg和≤60 mm Hg分为两组，分别为52例和86例，观察患者临床特征和冠状动脉病变的严重程度，并随访平均（18.6±4.3）个月主要心血管事件。结果：与PP≤60 mm Hg组比较，PP＞60 mm Hg组多见男性和糖尿病史多，C型病变和三支病变常见。两组间比较，围手术期并发症发生率、住院期非致死性心肌梗死发生率和远期心源性死亡发生率在PP＞60 mm Hg组显著增加，分别为16.8%vs8.8%，5.2%vs2.3%和1.3%vs0.8%，均为P＜0.05。多因素logistic分析PCI术后住院期间主要不良心血管事件（major cardiovascular events ，MACE）发生率与动态PP、DBP和糖尿病有关［OR分别1.043（95%CI 1.038-1.163），-1.014（95%CI-1.138-1.013），1.011（95% CI 0.008-1.023）］，远期MACE发生率与糖尿病史、心梗史有关［OR分别为1.126 （95%CI 1.067-1.232），1.121 （95%CI 1.044-1.241）］。结论：动态PP是最为方便的反映动脉僵硬的参数，与PCI围手术期及远期MACE发生率增加密切相关，可作为全身心血管疾病的一个危险信号，指导早期干预。
【关键词】 高血压；动态脉压；冠脉介入；预后；老年
The value of Ambulatory pulse pressure levels in risk stratification outcomes evaluation in senile patients with essension hypertension who received Percutaneous Coronary Intervention
DU Da-yong, LI Yun-tian, WANG Hong-yu，et al
(Department of Cardiology Intervention, People Liberate Army 305 hospital, Beijing 100013,China ）
【Abstract】 Objective：To investigate the value of pulse pressure levels in risk stratification outcomes evaluation in senile patients with essension hypertension who received Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Methods:We studied 138 consecutive patients who received PCI. Brachial Systolic and diastolic blood pressure were measured. The severity of coronary artery stenosis was shown as the score of coronary artery. According to PP＞60 mm Hg they were divided into the following groups: PP＞60 mm Hg group(52 cases) and PP≤60mmHg group (86 cases). The clinical characteristics and major cardiovascular event (MACE) at follow-up period of a mean18.6 ± 4.3 months were analyzed.Results: The percentage of older patients ,male, hypertension, diabetes, type C lesion, three artery and the score of coronary artery were higher in PP＞60mmHg group compared with those in PP≤60mmHg group.(all P＜0.05＝. The incidence of in-hospital non-fatal myocardial infarction and cardiac mortality was significantly higher in PP＞60mmHg group than that in PP≤60mmHg group.(respectively 16.8%vs8.8%，5.2%vs2.3% and 1.3%vs0.8%，all P＜0.05) . Multi-logistic analysis showed that incidences of in-hospital MACE were related to PP、DBP and diabetes .OR were respectively 1.043(95%CI 1.038-1.163)，-1.014(95%CI -1.138-1.013)，1.011(95% CI 0.008-1.023). Incidences of MACE were relationship with diabetes and myocardial infarction. OR were respectively 1.126(95%CI 1.067-1.232)，1.121(95%CI 1.044-1.241).Conclusions: Pulse pressure was the simplest parameter reflecting large artery elasticity and closely related to the severity of coronary artery stenosis. PP was associated with the increases in incidences of MACE and procedure-related complication. This parameter could be a marker of cardiovascular risk, instructing early intervention.
【Key words】 Essension Hypertension；Ambulatory pulse pressure; Percutaneous Coronary Intervention; prognosis; senile
脉压（pulse pressure, PP）作为临床体检中最常用血压指标之一，其临床价值一直被人们所忽视，随着近年来众多的流行病学和大规模临床试验进展，脉压作为反映动脉的僵硬度的指标，越来越受到学术界的重视，它与动脉波速度测定和超声检测方法等一起联用，对于评价早期动脉结构和功能改变具有重要意义［1，2］。目前众多前瞻性研究报告显示基线PP与随访期冠心病和脑卒中发病或死亡呈显著正相关联［3-5］，而曾在不同年龄组基线队列人群中PP对心血管疾病预测价值受到质疑，现已证实在老年人群中PP比收缩压（SBP）和舒张压（DBP）能更好地预测冠心病和脑卒中的发病危险［4-6］，而青中年人群中PP对心血管死亡预测价值弱于SBP和DBP［7］。过去我们的研究显示脉压及其他反映大动脉僵硬度的指标与左室肥厚的发生及冠脉病变程度有关［8，9］。但动态PP对冠心病患者在进行冠状动脉介入术的影响，对操作及围手术并发症预测在不同年龄组的患者是否有所不同，动态PP对冠心病介入术后的作用是否独立于收缩压（SBP）和舒张压（DBP）等目前仍不清楚。
本研究旨通过在对老年高血压患有冠心病并接受冠脉介入（PCI）治疗患者的临床特征，围手术期并发症和远期疗效的分析探讨动态PP对PCI干预患者危险分层和预后预测价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选自2003年12月-2005年10月在我院诊治的老年原发性高血压、符合冠心病诊断标准、同时接受冠脉介入（PCI）治疗的患者138例，除外心脏瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、快速性心律失常、家族性高胆固醇血症、胰岛素依赖性糖尿病、肝肾功能不全、风湿性疾病和恶性肿瘤等。年龄68~93岁，平均（76.4±9.8）岁，其中男性71例，占51.4%；女性 67例，占48.6%。合并高脂血症102例，占73.9%；糖尿病61例，占44.2% ；有心肌梗死病史53例，占38.4%。
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料收集和实验方法 详细记录所有患者入院时的病史资料和致动脉粥样硬化的危险因素（如吸烟、糖尿病、高脂血症及早发家族史等）。同时测量身高（h）、体重（w）、体重指数（BMI），计算方法为W/h2。
于体检当日抽空腹静脉血。血液生化指标包括血糖、血脂、肝、肾功能、高敏C反应蛋白（hs-CRP）（采用胶乳免疫增强比浊法测定）和肌钙蛋白（TNI）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）。记录18导联心电图和心脏超声检查结果等。
1.2.2 动态血压检测 血压测量方法及EH异常的标准：采用1999年WHO/ISH高血压治疗指南的诊断标准，SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg。血压测量受试者晨9：00于右上臂佩带无创携带式动态血压检测仪，从9：00~22：00之间，每15分钟测量1次，从22：00~次日9：00每30分钟测量1次，允许受试者行一般日常活动，避免剧烈运动，并作当日生活记录。得出全天平均SBP、和DBP。动态PP=全天平均SBP-全天平均DBP。平均压（MBP）的计算方法为（SBP+2DBP）/3。单位：mm Hg(1 mm Hg=0.133 Kpa)。
1.2.3 冠脉造影方法 经皮冠状动脉介入手术由两名熟练的专业医师来操作，采用Selding法穿刺右股动脉，以Judkins法行左、右冠状动脉造影以确定病变相关动脉，计算机定量分析系统(QCA)分析冠状动脉狭窄程度。狭窄程度按冠脉直径狭窄来表示,冠脉主要血管有≥50%或者其第一级分支有≥75%狭窄，为冠脉造影阳性。冠脉病变的严重程度采用病变支数来评估。
由两名丰富经验的主任医师根据ACC/AHA指南判断对病变血管是否进行干预。
1.3 随访 观察患者围介入操作期的主要并发症，（夹层、急性闭塞、无血流现象、支架内血栓和冠脉穿孔等）；住院期间非致死性再次心肌梗死，急性血运重建［冠状动脉搭桥（CABG）和PCI］和心脏性病死发生率，并随访患者10~36个月，平均（18.6±4.3）个月，主要不良心血管事件（MACE），包括非致死性再次心肌梗死，靶血管血运重建及心脏死亡的发生率。
1.4 统计学分析 计量资料数据以均值±标准差（x±s）表示，计数资料数据以百分数表示，组间比较用t检验或x2检验。动态PP与冠脉病变严重程度、PCI介入操作并发症和近期、远期疗效的相关研究应用logistic回归模型进行分析，介入操作并发症发生与否和总MACE发生与否均为应变量，以两值变量表示（有或发生为1，无或未发生为0），相对危险性（OR）和95%可信区间（95%CI）以动态PP每增加5 mm Hg来表示。
鉴于冠心病是一个多因素作用下的疾病，为对其他危险因素进行校正，建立3个模型：第1模型以动态PP为单独解释变量，第2模型包括动态PP和年龄，第3模型包括动态PP、年龄和其他冠心病危险因素。以同样的方法对全天平均SBP,与DBP和全天平均MBP与PCI的围介入期并发症和总MACE发生的相关性进行分析，上述统计分析采用SPSS 10.0统计软件进行处理。
2 结果
2.1 一般资料比较 共有140例冠心病患者接受PCI治疗，其中2例因未规则进行后序药物治疗而被剔除。在符合入院标准的138例患者中，与PP≤60 mm Hg组相比，PP＞60 mm Hg组男性多见，全天平均SBP和全天平均MBP偏高，合并有糖尿病患者多见， C型病变和三支病变多见，有统计学意义(P<0.05)。
2.2 围介入期操作并发症、住院期间心血管事件和远期疗效方面 与PP≤60 mm Hg组相比，PP＞60 mm Hg组操作相关并发症发生率高，住院期间非致死性心肌梗死和远期心源性死亡率均明显增高，有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者在围手术期、住院期、远期MACE的差异（略）
与PP≤60 mm Hg组比较，PP＞60 mm Hg组操作相关并发症发生率高，住院期间非致死性心肌梗死和远期心源性死亡率均明显增高，*P<0.05，有统计学意义。
2.3 血压成份 全天平均SBP和DBP、动态PP和全天平均MBP以及冠心病危险因素与冠脉病变严重程度的相关性，以病变支数来评价其严重程度。单因素Logistic分析结果表明性别、全天平均SBP、动态PP、hs-CRP、高血压病史、糖尿病、高脂血症和心梗病史有关，多因素分析结果表明， 动态PP、高血压病史、糖尿病史、心梗病史均与冠脉病变严重程度相关（见表2）。
表2 预测冠脉病变程度的多因素Logistic分析（略）
多因素分析结果表明，年龄、PP、高血压病史、糖尿病史、心梗病史均与冠脉病变严重程度相关。
2.4 临床特征、冠脉病变特点及操作参数等变量与围手术期并发症以及住院期和远期的MACE发生率单因素和多因素Logistic回归分析（见表3、4）。
表3 与围手术期并发症相关的多因素Logistic分析（略）
多因素Logistic回归分析结果示：围介入手术操作并发症发生与动态PP、全天平均SBP、hs-CRP、C型病变有关，呈正相关系。
表4 与住院期MACE发生相关的多因素Logistic分析（略）
多因素Logistic回归分析结果示：住院期MACE发生与动态PP、全天平均SBP、CKMB增加和合并有糖尿病呈正相关联，而与一定范围内增加DBP呈负相关联。
远期MACE发生率与糖尿病史、心梗史有关［OR分别为1.126 （95%CI 1.067-1.232），1.121 （95%CI 1.044-1.241）］。
3 讨论
众多流行病学和大型临床试验证实血压水平与冠心病的发生率呈线性相关，随着年龄增高，这种相关性更为显著。以往认为通过降压治疗能延缓动脉粥样硬化进程，能显著降低其发病率，但结果并非如此，积极降压治疗并未达到预期效果。近年来随着几项大规模临床试验的完成，证实了SBP和PP水平与冠心病的发病密切相关，并且它们对预后的影响远大于DBP，而且它们成为心血管事件的独立危险因子［1，3，11］。最近研究中发现SBP≥120 mm Hg的中老年人，心血管事件危险性随着DBP的降低而升高，证实无论在血压正常者或高血压患者SBP和PP水平比DBP升高与预后发生心血管事件相关更为密切，表明PP是一项比SBP和DBP更为重要的危险因素［5，6］。本研究通过回顾性的资料分析显示，在老年高血压患者中动态PP能预测冠状动脉病变的严重程度，成为冠心病发生的独立的重要预测因子。在多因素logistic回归分析中，动态PP每增加5 mm Hg，围手术期操作并发症发生增加12%（95%CI 1.090-1.221），而住院期间心血管事件的发生率增加10%（95%CI 1.038-1.163），与国外报道相似［14］。
PP反映了血压的搏动成分，它由两个主要部分组成，其一是心室的搏出量与大动脉弹性的相互作用，其二是受脉搏反射波的影响。随着中心弹性动脉的僵硬程度增加，导致前进和返回波的传递速度加快，以致返回波提早到达中心动脉，而使中心动脉收缩末期压力增大。因此，PP反映了大动脉的僵硬程度［12］,动态PP值是剔除血压变异影响后最能反映大动脉硬化的一个指标。同时脉压增加造成血管弹性成分容易疲劳和破裂［13］，易使内膜损伤，斑块破裂和血栓形成，从而心血管事件发生［9，14，15］。在对有限资料进行分析的结果显示PP增大、合并糖尿病和心梗都与冠状动脉病变的严重程度密切相关，其原因在于血管弹性进行性损伤，僵硬度增大，结果使SBP和PP增大，造成恶性循环最终结果是动脉管壁压力负荷增大，血管内皮功能受损，增加血管病变严重程度的原因。另外，在多因素分析时，冠心病接受PCI治疗患者在住院期间MACE发生率与全天平均SBP、动态PP呈正相关，而与全天平均DBP呈负相关，与某些研究结果不同［11，14］。可能与所选的对象为老年患者有关。老年患者以单纯收缩期高血压较为常见。由于冠状动脉的血流灌注主要取决于DBP和左室舒张压的压力阶差，DBP过低可导致心肌供血不足，所以容易诱发心血管事件，这与Framinghan心脏研究中患者年龄分组后同样发现60岁以上的人群中冠心病危险性与DBP呈负相关。而INVEST［15］研究事后分析还探讨了降压治疗后的血压水平和心血管转归事件之间的关系，结果显示，收缩压和舒张压均存在J形曲线，但收缩压的J形曲线较为平坦，最低点为119.2 mm Hg;舒张压的J形曲线则要陡峭得多，最低点为84.1 mm Hg，在舒张压达到此点后进一步降低，致死和非致死性心肌梗死分别增加2倍和3倍;因此，对中老年患者应用药物时DBP不易过度下降，保持合理PP值。
在本研究回顾性分析中所研究对象均为老年高血压患者有较严重胸痛，或有客观证据确诊为冠心病而接受PCI治疗的患者，其冠脉病变程度相对较重，故而不能代表所有冠心病需接受PCI治疗的人群；同时作为回顾性的研究存在一定局限性，其结论尚需大规模的前瞻性研究加以论证。血管病变是全身性的，PP增加提示全身动脉僵硬度增加，它加速冠心病的发生和发展。而在本研究中提示PP对于接受PCI治疗患者的危险分层及预后有重要意义，并将有助于指导临床治疗。
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作者单位：中国人民解放军305医院， 北京 100013；北京大学人民医院