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【摘要】 目的：对脑卒中痉挛性构音障碍患者进行言语评定和治疗，并观察其疗效。方法：38例脑卒中痉挛性构音障碍患者，给予针对性构音器官运动功能及言语训练，治疗前后采用中国康复中心制定的构音障碍评价法进行评定，比较其疗效。结果：治疗后患者构音器官的运动功能明显改善，口角下垂、嘴唇力量、舌、下颌运动异常及流涎都有不同程度改善（80%~100%）；治疗前29例患者构音处于发单音和单词水平，治疗后仅2例患者构音在单词水平，36患者达句子和文章水平。结论：构音障碍是脑卒中后常见的言语障碍，通过言语训练，可获得明显效果。
【关键词】 脑卒中；构音障碍 ；言语评定和治疗
Speech assessment and training of spastic dysarthria in patients with stroke
XIA Di-wen, SHE Jiang-jian, ZHOU Bi-hua, et al
(Department of rehabilitation medicine of the second people's hospital of Shenzhen, Guangdong 518035, Chian)
【Abstract】 Objective：To explore speech assessment and training of spastic dysarthria in patients with stroke. Methods:38 cases of spastic dysarthria in patients with stroke were accepted speech training. All patients were evaluated by dysarthria assessment made by The China Rehabilitation Research Centre before and after treatment.Results: The motor functions of phonatory organ and the ability of speech were improved.Conclusions: Dysarthria was common speech disturbance, speech training was effectual remedy on spastic dysarthria in patients with stroke.
【Key words】Stroke; Dysarthria; Speech assessment and training
构音障碍见于多种疾病,以脑血管病最常见，约30%~40％脑血管病患者出现构音障碍［1］，可表现为驰缓性、痉挛性、运动失调性、运动过少性及混合性构音障碍，而以痉挛性构音障碍多见，有学者报道痉挛性构音障碍占脑血管病所致构音障碍的87.8%［2］。我们对38例脑卒中后痉挛性构音障碍患者进行言语功能评定和言语训练，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象 来源于2003年12月-2005年12月住本院的脑卒中构音障碍患者38例，纳入标准：均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准，并符合痉挛性构音障碍的诊断标准，全部经头颅CT或MRI检查证实。其中男23例，女15例，年龄35~81岁，平均（56±10.8）岁。脑出血16例，脑梗死22例。病程 13天~16月，平均（3.6±1.7）月。具体情况见表1、2。
表1 38例患者脑部病变情况（略）
1.2 言语评定方法［3］ 采用中国康复中心制定的《构音障碍检查方法》进行构音障碍的评定。其中包括构音器官运动功能检查和构音检查。
1.2.1 构音器官检查 观察构音器官的形态及粗大运动，是否存在运动障碍；包括肺（呼吸情况）、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、下颌反射。首先在安静状态下观察构音器官，然后通过指示和模仿，使其做粗大运动。
1.2.2 构音检查 构音检查是以普通话语音为标准音结合构音类似运动对患者的各个言语水平以及其异常的运动障碍进行系统评价。①会话：通过询问患者的姓名、年龄、职业等观察是否可以说话、说话的音量和音调变化是否清晰、有无气息音、鼻音化等。②单词检查：此项由50个单词组成，根据单词的意思制成50张图片，通过让患者看图说词，检查患者发音情况用国际音标进行标记。③音节复述检查：选用常用和比较常用音节，患者复述时，观察发音的同时注意异常构音运动，发现患者的构音特点和规律。④文章检查：通过在限定连续的言语活动中，观察患者的音量、韵律、呼吸运用以及句子水平言语清晰度等。⑤构音类似运动检查：依据普通话的特点，选用代表性的15个音的构音类似运动。⑥ 结果分析：将前面单词、音节、文章、构音类似运动检查发现的异常分别记录并加以分析。
表3 10例典型构音障碍患者的综合评定（略）
1.3 言语治疗方法［4］ ①呼吸训练：呼吸是发音的动力，能自主呼吸的患者应鼓励自主控制，尽量延长呼气的时间。若患者的呼吸时间较短或弱，可以介入手法，令患者仰卧位，治疗师的手放在患者的腹部，在呼气末推压腹部以帮助延长呼气。②冰刺激训练:用冰棒刺激软腭、唇周、舌和颊肌。③颈部按摩: 以轻柔的手法按摩颈部前面，使咽喉部肌肉放松。④唇舌技能训练：做唇张开、闭合、前突、缩回，并作圆唇、咂唇运动。舌尽量前突、后缩，舌尖外伸后向四周作环绕运动。用双唇紧闭夹住压舌板不让治疗师抽出，以训练双唇肌力；用压舌板抵住舌尖让舌作各方向的运动以增加运动量。⑤软腭运动训练：令患者两手掌相对推，并同时发出“啊”音，和打哈欠或叹息一起做则更有效。另外训练发舌后部音如ga、gei、ka 等可用来加强软腭肌力。⑥待患者可以完成以上动作后，则逐步进入先发元音，后发辅音到音节，最后过渡到单词和句子的训练。对音调单一、音量低的患者，可借乐器的音阶，“音调训练器”和音量调节加以训练。训练时治疗师与患者“一对一” 进行，1次/日，每次30分钟，6天/周，共2个月。
2 结果
2.1 治疗后患者最长呼气时间和最长发音时间明显延长,治疗前后比较有显著性差异（表4）。
表4 构音障碍患者治疗前后呼吸等情况对比（略）
2.2 38例构音障碍患者构音器官的检查表现不同程度的异常，经治疗后均有明显的改善（表5）。
表5 构音障碍患者治疗前后构音器官检查情况对比（略）
2.3 治疗前多数患者构音水平处于发声和单词水平（占76.3%）；治疗后近80%患者构音评定在文章水平，仅5.26%患者仍在发声和单词水平（表6）。
表6 构音障碍患者治疗前后构音评定对比（略）
3 讨论
痉挛性构音障碍又称上运动元构音障碍 ，临床上又称假性延髓麻痹，是由于双侧皮质束损害所致的延髓支配肌肉的痉挛性瘫痪，以饮水呛咳、吞咽困难及讲话缓慢费力、发音不清、鼻音较重、缺乏音量控制、语音语调异常等构音障碍为主要特点，有时伴有强哭强笑；舌呈痉挛性瘫痪，后缩，不能伸出、上卷，不能灵活的左右摆动，从而不能有效参与构音、有效搅拌食团及向咽后部放送食物，患者常伴流涎，软腭上抬无力，不能区分鼻音和非鼻音，唇及下颌运动控制能力降低。从表5可以看出，本组38例患者舌运动异常30例（舌外伸、舌灵活度、舔左右嘴唇外侧、舔上下嘴唇外测），嘴唇力量下降33例，软腭肌肉无力28例，下颌反射阳性18例。由于构音器官运动障碍使患者出现：①呼吸问题：构音障碍患者最长呼吸时间明显缩短（见表4）。②发声问题：表现为声音粗糙，说话费力声，音调降低、最长发音时间短。③构音问题：有学者发现大多数痉挛性构音障碍以辅音不准为多，严重者元音也会出现异常。我们观察38例脑卒中痉挛性构音障碍患者中34例患者表现为辅音不准，占89.5%。仅4例出现元音的异常。④共鸣：痉挛性构音障碍常出现鼻音化构音，但鼻漏气并不常见，本组病例仅15例出现鼻漏气，占39.5%。⑤韵律：痉挛性构音障碍缺少重音变化,偶尔可以见到过度的重音或不适宜的重音。
呼吸是言语过程中动力的来源，呼气必须要持续一定时间才能发声，从表4可知，38例痉挛性构音障碍患者治疗后最长呼吸时间和最长发音时间明显延长，与治疗前比较有显著性差异（P<0.01）。从而使这些患者具有了自然说话的基础。
现代医学界认为脑具有巨大的可塑性，通过训练刺激，可解除一些平时受抑制的神经通路，促使受累的神经细胞进行代偿，从而弥补坏死的脑细胞功能，加快语言功能的恢复。有学者报道［5］重度痉挛型构音障碍患者经过2个月语言训练，患者的构音器官运动明显改善。我们通过对脑卒中后痉挛性构音障碍患者2个月针对性系统的言语训练，结果提示患者构音器官运动功能明显提高，口角下垂、嘴唇力量、舌运动异常、下颌运动异常及流涎均有不同程度改善（80%~100%）（见表5）。从而使各构音器官的活动范围、力量、协调性得到改善［6］。另外构音水平亦有不同程度的提高，38例构音障碍患者治疗前29例处于发音和单词水平（76.3%），治疗后仅2例构音在单词水平，36患者达句子和文章水平(94.7%)。可见，系统的言语训练明显改善脑卒中后痉挛性构音障碍。
总之,语言训练可改善患者的构音器官运动,提高唇舌的运动能力,延长呼吸和发音时间,减少流涎,从而提高患者的生活质量。
【参考文献】
［1］ 顾 平.急性脑血管疾病言语障碍的研究［J］.中华神经精神病科杂志，1988,21:259.
［2］ 张清丽，汪 洁,吕艳玲.脑病损后构音障碍的诊评［J］.中国康复医学杂志，1995,10(3):102-105.
［3］ 李胜利.构音障碍的评定和治疗［J］.现代康复，2001,5(12):24-26.
［4］ 李胜利,张庆苏.构音障碍的发音言语表现与治疗［J］.中国康复理论与实践,2003,9(1):62-63.
［5］ 何 怡.重度痉挛型构音障碍语言训练2例［J］.中国康复理论与实践，2006,12(2):179.
［6］ 欧承梅,潘春容.脑卒中后重度构音障碍的康复［J］.中国临床康复,2002,6（19）：2888-2889.
作者单位：深圳市第二人民医院康复医学科，广东 深圳 518035