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【关键词】 动脉
患者,男性，69岁。因胸闷、气促1周伴反复晕厥2次入院。住院期间有晕厥发作1次，有高血压、高脂血症、陈旧性心肌梗死史，15年前行横结肠肿瘤手术，5年前行胸腺瘤切除术，无烟、酒嗜好。
入院体检及实验室检查：血压160/80 mm Hg，左上肢桡动脉搏动消失，心界饱满，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。UCG：各房室大小正常，主动脉瓣环钙化，24小时Holter：平均心率72，最小心率53，最大心率116，房性早搏120个。入院后行血管造影检查发现：左锁骨下动脉近心段狭窄95%，同侧椎动脉无显影，即行介入治疗，予球囊预扩张狭窄处，植入支架1枚（规格precis 6.0×40 mm）,再造影显示左锁骨下动脉狭窄纠正，同侧椎动脉显影通畅，左上肢桡动脉搏动于术后即刻恢复。出院诊断：左锁骨下动脉窃血综合征。术后随访：随访至今27个月患者一般情况良好，左侧桡动脉搏动正常，无晕厥发作。
讨论
锁骨下动脉窃血综合征（Subclavian steal syndrome，SSS）是由于一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄50%以上或闭塞时，可使同侧椎动脉的压力降低10 mm Hg以上，故对侧椎动脉的血液流入狭窄或闭塞的椎动脉和锁骨下动脉，当患侧上肢活动时，其血流可增加50%~100%，于狭窄或闭塞部位的远端引起虹吸现象，加重脑部缺血，而发生一过性头晕或晕厥。结合上述定义，该例患者的反复晕厥应考虑为左锁骨下动脉窃血综合征。
锁骨下动脉窃血综合征国外已有报道［1］，国内也有相关病例报道［2］，深入了解其病理生理、临床诊断及治疗原则有重要临床意义。SSS病理生理基础为锁骨下动脉起始部或无名动脉自椎动脉起始部近侧端发生高度狭窄乃致闭塞,左侧发病率高于右侧,病因多来自动脉硬化，多合并颅内动脉狭窄，炎症、外伤、心血管系统先天性畸形、大动脉炎、颈动脉炎、纵隔肿瘤、纤维肌性营养不良、放射性损伤以及肋骨畸形均可造成锁骨下动脉或无名动脉闭塞，缺血侧上肢的血压明显低于颅内压,导致脑血流经Willis环和同侧椎动脉逆向流至患侧上肢，具体表现为：(1) 通过健侧椎动脉(VA )血流速度代偿增加到基底动脉(BA ) 汇合处, 反向流入患侧VA 直至锁骨下动脉远段供应患侧上肢血流, 实现健侧锁骨下动脉经颅内外VA 向患侧代偿。(2) 颈内动脉系血流经大脑后动脉(PCA )的P1 段反向流入患侧VA 直至锁骨下动脉远段供应患侧上肢血流, 实现颈内动脉系血流通过Willis 环后交通动脉(PcoA ) 向患侧锁骨下动脉代偿。根据同侧椎动脉( Ip－VA) TCD 检测的血流方向,可将盗血程度分为:无盗血( Ip－VA 完全正向)、Ⅰ度盗血( Ip－VA 收缩期有切迹)、Ⅱ度盗血( Ip－VA 收缩期反向，舒张期正向) 和完全盗血( Ip－VA 完全反向) 。同时盗血途径可分为基底动脉参与盗血(基底动脉呈盗血频谱)与不参与盗血两种。并且根据DSA 管径大小将锁骨下动脉(Sub－A)狭窄程度区分为50%~74% ,75%~95%和闭塞三种情况［3］。SSS临床表现多为患者上肢无脉或脉弱,同时伴有头晕、头痛、晕厥、视力障碍，上肢活动后诱发脑缺血症状,应高度怀疑本病可能,多普勒超声和数字减影可明确确诊。恢复或减轻脑缺血症状,防止脑卒中,同时改善肢体缺血症状,是SSS的治疗原则。根据患者发病原因的具体情况,可采取不同的术式治疗。自SSS发现以来多为外科手术治疗,其并发症发生率高达19%~23% ,病死率为5%~8% ，且手术治疗创伤大。近几年随着介入治疗手段的不断提高， 经皮血管内成形术(PTCA) 及内支架置入术治疗锁骨下动脉狭窄具有明显疗效, 有文献报道狭窄性病变的介入治疗技术成功率接近100% ,闭塞性病变的技术成功率为46%~56%，并发症发生率为0~10% ,无死亡报道，明显优于外科手术治疗［4］。
本例病人经行介入治疗后，随访至今两年余，一般情况良好，未再出现过晕厥发作症状。这表明对于锁骨下动脉窃血综合征患者来说，相对于其它治疗而言,PTCA 和支架置入术这种微创介入治疗方法不仅安全，而且有效，值得临床推广应用。
【参考文献】
［1］ Fisher CM. A new vascular syndrome the subclavian steal ［J］. N Engl J Med , 1961 ,265 :912－913.
［2］ 柳 标，赵宝珍，姥 义，等.彩色多普勒超声对锁骨下动脉窃血综合征颅内外动脉侧支循环和血供的研究［J］.中国超声医学杂志，2006，22（80）：582-585.
［3］ Thompson BW, Read RC , Campbell GS. Operative correction of proximal blocks of the subclavian or innominate arteries［J］. J Cardiovasc Surg , 1980 , 21 :125－130.
［4］ Bachman DM, Kim RM. Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome ［J］. AJR AmJ Roentgenol , 1980 , 135 :995－996.
作者单位：上海市第八人民医院心内科，上海 200235