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【关键词】 心肌梗死
在临床上有部分心肌梗死患者常无明显脚疼痛等症状，容易被忽略、误诊而产生严重不良后果。现选取我院2004年1月～2006年12月接诊的38例无痛性心肌梗死患者的心电图进行分析，以期为临床防治和减少不良事件的发生提供一些有益的参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
38例患者中男28例，女10例；年龄41岁以下1例，41～60岁9例，61～70岁19例，70岁以上9例；患者均无明显胸痛及其他部位疼痛症状。首发症状中，恶心、呕吐、腹泻等胃肠道表现6例，胸闷、心悸12例，胸骨后烧灼感6例，头晕4例，上肢麻木不适3例，心源性休克1例，急性左心衰竭2例，发热1例，无特殊不适3例。
2 临床分析
2.1 心电图特征
急性Q波性心肌梗死22例，非Q波性心肌梗死15例，据冠脉造影及心肌酶学测定者1例。非Q波性心肌梗死者分别见有ST段抬高伴R波电进行性降低、ST段普遍明显下降、T波倒置而不伴有ST段下降、R波振幅增高、QRS时限增宽、T波电交替等异常心电现象。
2.2 心肌酶谱
36例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST)，乳酸脱氢酶(LDH)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1)，除2例升高不明显外，其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
2.3 梗死部位
前间壁8例，前间壁并前壁11例，广泛前壁8例，下壁7例，下壁并后壁2例，下壁并前间壁2例。
选取的38例患者中，6例死亡。其中，心源性休克1例，心律失常2例，心力衰竭1例，肺部感染并感染性休克2例。
3 讨论
心肌梗死是冠状动脉闭塞、血流中断使得部分心肌因严重的持久性缺血而发生的局部坏死。大多有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。临床上也有部分患者无上述心肌梗死的疼痛症状。60岁以上老年人无痛性心肌梗死发生率显著高于60岁以下者。也有研究表明，随着年龄的增加，高龄患者无痛性心肌梗死可高达34.6%。这可能因为梗死区血管与神经因长期缺血受损，使其对疼痛的敏感性降低；年龄偏大神经系统敏感性较差。
无痛性心肌梗死的首发症状和临床表现轻重不一、症状各异，极易被忽视而误诊。导致误诊的原因主要有以下几个方面：①急性心肌梗死后如缺血累及传导系统时可引起各种心律失常，部分患者以此为首发症状，而心肌梗死可被心律失常或束支传导阻滞所掩盖。②急性下壁心肌梗死时，由于缺血缺氧，迷走神经反射使坏死心肌受刺激，引起恶心、呕吐等胃肠道症状，易误诊为急性胃炎；当合并右室梗死时，心电图改变持续时间短，心电图改变恢复后给诊断带来难度。当右室梗死后，右室的射血功能降低，导致左室充盈不足，心排血量下降，若同时有左室功能障碍，使左心排血量进一步下降，易误诊为低血压、休克、心力衰竭。③发生急性心肌梗死后，心排血量降低导致心源性脑供血不足，可出现一过性头晕、神经精神障碍及偏瘫，易误诊为急性脑血管病变。④吸烟者特别是肺心病患者由于长期大量吸烟，长期患低氧血症和高碳酸血症掩盖了急性心肌梗死的临床表现，尤其在急性发作期和右心衰加重时，心电图与心肌梗死改变极为相似，易误诊为肺心病心电图。⑤心肌梗死发生后的坏死物质吸收可引起发热、血沉增快等。
无症状性心肌缺血或损伤患者在未发生心肌梗死前心电图上R波振幅增高、QRS波时限增宽、T波电交替现象是急性心肌梗死发生的先兆信号。其原因可能是在ST段缺血性压低或损伤性抬高的同时，心肌存在严重损害，因患者无任何症状，心肌缺血得不到及时改善，容易引起局部心肌坏死。
因此，患者如有心律失常、胸闷心悸、胃肠道症状、低血压、休克、心力衰竭、头晕、神经精神障碍及偏瘫、上肢麻木、吸烟者等症状时，尤其是60岁以上者，应建议接受心电图检查，特别是心电图出现ST段及T波异常、R波振幅增高、QRS波时限增宽、T波电交替等异常，应高度警惕是否患有心肌梗死。在常规12导联之外，可加做右胸壁V3R～V6R导联及左侧背胸壁V1～V9导联，加做各胸壁导联上或下肋间导联ECG，并配合心肌酶学检查及进行心电图动态监侧，尽量减少漏诊。
作者单位：三门峡市中医院心电图室，河南 三门峡 472000