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腹腔镜手术与开腹手术相比,具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、并发症发生率低、住院时间短等优点［1］。我院2003年9月～2006年12月实施腹腔镜手术229例,现将护理配合报告如下：
1 临床资料
本组229例,男性11例、女性218例，年龄21～70岁。电视腹腔镜胆囊切除术25例，阑尾切除术1例，卵巢囊肿切除术52例，子宫肌瘤剔除术35例，子宫全切除术53例，输卵管妊娠摘除术38例，不孕症腹腔镜检查通水术11例，腹腔镜下盆腔粘连松解术14例。
2 术前准备
2.1 术前访视
手术前1天巡回护士到病房进行术前访视,阅读病历了解病人的一般情况及术前准备情况,向病人介绍手术室布局及手术全过程。使病人了解腹腔镜手术,以增强病人的信心,强调禁食的重要性,使其积极配合手术。
2.2 仪器准备
摄像与显示系统:包括30°腹腔镜、高清晰度微型摄像头、数模转换器、显示器;光源系统:包括冷光源、光导纤维;气腹系统:包括全自动高流量恒温气腹机、CO2气源;冲洗吸引装置:包括腹腔镜冲洗机、吸引装置;止血设备:包括高频电凝器、单极电凝、五合一电刀以及图像储存系统。其中，腹腔镜、光导纤维需经灭菌处理,其他设备均应检查并处于备用状态。
2.3 器械准备
弹簧安全气腹针、气腹导管,冲洗吸引器、吸引导管,带保护装置的穿刺套管鞘(Ｔｒｏｃａｒ 5ｍｍ、10ｍｍ),腔内操作器械(无损伤抓钳、持针钳、分离钳、直线剪刀、钩剪、钛夹钳、钛夹),电凝线、电钩、电针、双极电凝钳。做子宫切除备举宫器、旋切器等。以上器械均严格灭菌。
3 术中配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 建立静脉通道
用18Ｇ或20Ｇ套管针在上肢建立外周静脉通道。协助麻醉医师气管插管,麻醉后置留置导尿管。
3.1.2 合理安置体位
腹腔镜胆囊切除采用15～30°的头高脚低位;腹腔镜阑尾切除术采用平卧位;腹腔镜输卵管妊娠摘除术、卵巢囊肿切除术采用30°的头低脚高位;腹腔镜子宫切除术、不孕症检查采用30°的头低脚高截石位。
3.1.3 与器械护士配合
正确连接腹腔镜头、气腹导管、光导纤维、电凝线、吸引导管等,确认连接无误后开机,根据需要调节ＣＯ2流量(维持腹内压在14ｍｍＨｇ)、光源亮度、电凝大小等。注意在输注气体前应核对,否则使用电凝会发生燃烧,危及病人生命。
3.2 器械护士配合
3.2.1 建立人工气腹的配合
取出消毒后的腹腔镜及腹腔镜器械并擦干,按使用顺序排列于无菌器械桌上,递气腹管、吸引器管、冷光源线及电极线,协助套好摄影镜头。护士递11号尖刀、两把巾钳,在脐孔下缘(或上缘)作1～2ｃｍ的切口,刺入气腹针,连接气腹管缓慢注入ＣＯ2。
3.2.2 胆囊切除配合
递10ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ于脐部切口处插入,拔出鞘芯,放置连接好的腹腔镜头。分别递5ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ,10ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ及转换器于右锁骨中线。右腋前线肋缘下及剑突下切口置入。递分离钳、电钩、抓钳,术者分离胆囊三角,分离出胆囊动脉及胆囊管后,递钛夹钳、钩剪,切断胆囊管及胆囊动脉,再递电钩分离胆囊床。
3.2.3 妇科手术配合
脐部切口建立腹腔镜通道,分别于左下腹10ｍｍ打孔作为主操作孔,右脐旁腹直肌外行5ｍｍ打孔置入无损伤抓钳、分离钳，视手术种类及需要传递各种器械,将每一件器械以最佳使用状态传递给术者。标本切下后,递内镜取物袋,将标本装入袋中并取出。
3.2.4 检查并冲洗腹腔
检查有无渗血,用温生理盐水冲洗腹腔。
3.2.5 解除气腹
取出所有器械,清点器械及敷料,用吸引器吸出气体后拔出Ｔｒｏｃａｒ,再次消毒皮肤后,1号丝线三角针全层缝合操作孔,敷料覆盖切口。
4 体会
腹腔镜手术与开腹手术相比,具有手术创伤小、恢复快、术后疼痛轻的特点,术后第1天即可下地活动,3～4天即可出院。由于手术使用的仪器、设备多,应注意仪器和器械灭菌及消毒保养,根据其性能采用相应消毒灭菌方法,并由专人负责。巡回护士要熟练掌握各种仪器性能、操作步骤,严格按操作规程,术中密切观察病情变化。器械护士必须熟悉掌握每件器械的名称、功能及正确的安装与使用方法,以保证手术器械的正确、及时传递,缩短手术时间。术中需要纱布进腹腔止血,因此术前和关腹前要认真清点纱布、器械,以免遗留在腹腔内。护士必须熟悉手术解剖位置,熟悉手术步骤及配合技巧,掌握仪器的安装及使用方法。不同情况下气腹参数的使用范围,一般保持在1.56～195ｋＰａ,能清楚地显示手术视野。巡回护士需密切观察手术，随时调整手术台,以便于手术者操作。充气开始采用低流量(1Ｌ/ｍｉｎ),让病人有个适应过程,之后再采用高流量(12～40Ｌ/ｍｉｎ)。若出现建立气腹困难,要仔细查找原因,如穿刺针是否进入腹腔,麻醉是否使腹腔松弛,术者的手是否用力压在病人腹部等,以免造成皮下气肿。手术过程中要注意保暖,ＣＯ2气腹时间过长会造成体温下降［2］。在建立气腹的过程中注意观察心率、呼吸脉搏、血压的变化。如果镜头没有自动去雾系统，当镜头有雾时可用热灭菌盐水烫镜头。
【参考文献】
［1］李宏为,郑民华,李建文.微创外科临床新技术［Ｍ］.北京:人民军医出版社,2003：78-91.
［2］王晓丽,魏 婕.电视腹腔镜胆囊切除术的配合［Ｊ］.实用护理杂志，1995,11(8):24.
作者单位：河南省安阳市人民医院手术室,河南 安阳 455000