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【摘要】 目的：对糖尿病足部溃疡总结出一套积极外科治疗的诊疗常规。方法：对33例wanger分类为1～3级糖尿病足部溃疡病例的治疗过程及对其血糖控制的不同程度对溃疡的愈合时间的影响进行回顾性总结。结果：正规胰岛素用药同时，在早期积极正规外科治疗下，血糖控制在≤7.8mmol/L的22例和>7.8mmol/L的11例病例，溃疡均能在满意的时间内得到愈合。结论：胰岛素控制血糖，同时早期积极的外科治疗，可取得满意的疗效。即使血糖浓度控制不理想，也不影响外科治疗的时机和治疗效果。
【关键词】 糖尿病；足部溃疡；外科治疗
The surgical treatment of diabetic food of 33 cases
SU Wei, SHAO Feng , WANG Qi-yin
(Department of Surgery, The Third Affiliated Hospital, Xinxiang Medical College, Henan 453003, China)
【Abstract】 Objective：Concluding a common way that can treat diabetic foot.Methods：33 cases were studied and concluded which were belonging to 1～3 grade diabetic foot cases according to Wagner’s method.Results：Used insulin and surgical treatment, all ulcers can be cicatrized in time even if blood sugar can not lower than 7.8mmol/L.Conclusion：By controlling blood sugar by using insulin and by using surgical treatment, diabetic foot could also be cured even if controlling blood sugar was bad. Additionally, if surgical treatment was begun, number of blood sugar is not an absolute standard.
【Key words】 Diabetes mellitus; Diabetic foot; Surgical treatment
随着我国老龄化人口的增多，糖尿病患病人数亦在中老年人群中呈现上升趋势［1］。糖尿病足是糖尿病的常见并发症之一，我院1998～2006年治疗33例,现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组33例，男25例,女8例。年龄45～59岁,平均53.3岁,按WHO诊断标准均为2型糖尿病；病程1～20年，平均9年。足部溃疡病程3天～6个月，平均21天。
1.2 临床表现
本组有10例为外伤伤口不愈合，病程7天～1个月，表面充血水肿、灰白色发污，以足背外侧多见。23例为慢性压迫所致，主要位于第一跖骨头下和足跟部，呈焦痂样发黑坏死，部分溃破，周围为环形炎症反应，深达皮下，部分累及骨质，病程为3天～6个月。均合并有不同程度的局部感染，无明显全身中毒症状。根据Wanger分类［2］,0级：无开放性溃疡;1级：溃疡局限于皮肤层；2级：溃疡深及肌腱或关节囊；3级：溃疡累及骨及可能有骨髓炎；4级：有干性或湿性坏疽，并可能有蜂窝织炎；5级：广泛坏疽需截肢。1级6例，2级15例，3级12例。
1.3 实验室检查
入院时血糖13.2～21.8mmol/L，血常规WBC（10.1～13.2）×109/L，均伴有轻、中度贫血。
2 治疗
2.1 控制血糖
入院后以定期检查空腹血糖为指导依据，使用正规胰岛素治疗，溃疡接近愈合时，正规胰岛素逐渐减量，过渡到口服药物治疗为主，一般在出院时停止正规胰岛素而以口服药物治疗。
2.2 饮食控制
给予相对的高蛋白饮食，1.2～1.5g/（Kg·d），达到一个轻度的正氮平衡状态。
2.3 外科治疗
2.3.1 早期局部彻底清创
清除全部坏死组织、表面污物以及水肿组织，直至创面干净有新鲜血液渗出，定期换药。如感染严重，应在抗感染的同时，加强浓液引流，应用3％的双氧水和生理盐水冲洗创面，敞开换药，分次清创。如合并跟骨骨髓炎则适当清除其炎症坏死骨质，直至创面干净，肉芽组织生长良好，逐渐自然愈合。
2.3.2 植皮
创面较大、自然愈合时间长，则可植皮以闭合创口。常用的方法是取大腿内侧全层皮肤后直接缝合取皮区，令其一期愈合。
2.3.3 合理应用抗生素
糖尿病患者感染的病原体80%以上为革兰阴性杆菌，高血糖状态有利于链球菌、大肠杆菌等细菌的生长繁殖［3］。严重病例应行细菌培养，以指导用药。等到创面肉芽新鲜时停用抗生素。
2.4 其它事项
使用654－2、复方丹参等以改善微循环，维生素类药物以增加神经营养。部分贫血、低蛋白症者适当输注红细胞及白蛋白等。
3 结果
22例血糖控制在≤7.8mmol/L。其中1级均7～10天痊愈。2级2～3周左右形成新鲜肉芽，逐渐自然愈合。3级3～6周形成新鲜肉芽组织，逐渐愈合，其中5例创面较大，自然愈合病程过长，因此采用植皮术闭合创面。11例血糖控制较差，1级4例，血糖11.6mmol/L，2级3例、3级2例血糖8.0～9.6mmol/L， 3级2例血糖仅降至12～13mmol/L，伤口愈合时间亦未见明显延长。
4 讨论
糖尿病足部溃疡是糖尿病的常见并发症，常由于早期的重视不够，创面处理不当，合并感染，而感染又可加重病情，致使创面扩大、肢端坏疽，最后导致截肢，甚至危及生命。
糖尿病足部溃疡发病主要是神经营养障碍和缺血所造成。糖尿病的长期高血糖，特别是血糖波动大，可导致周围神经因营养障碍而变性，进一步影响其支配区的皮肤、皮下组织及肌肉的营养，而致使其萎缩，变薄。Gooding［4］ 等报道,在糖尿病性神经病变时,跖骨头下和足跟下的脂肪垫萎缩,使这两处组织耐压性降低,而相对的压力增加。由于营养障碍所造成感觉神经的变性，使触觉和痛觉等保护性功能减退，在受伤后不能及时改变体位以避免进一步损伤。局部组织神经营养不良，在受轻微外伤后不能及时修复，是造成溃疡的主要原因。本文10例是由此造成。
缺血也是造成溃疡的常见原因：①由于糖尿病不能完全治愈，病程长，长期处于一种较高的血糖状态, HbA1C增加可使红细胞内液黏度增高［5］，使红细胞聚集明显高于正常人，阻塞毛细血管,造成组织缺血缺氧,这被认为是糖尿病微血管病变进展的极重要因素［6］。②糖尿病的一系列代谢异常，本身即可导致血管病变，文献亦显示，约50％的糖尿病患者在发病10年后发生下肢动脉病变，其患病率为非糖尿病者的4倍［7］。③糖尿病神经变性亦可导致小动脉和小静脉的营养不良，造成局部血管痉挛、管腔狭窄及内膜损伤、小血栓形成、而致局部缺血。④由于神经变性致局部皮肤、皮下组织萎缩，在受压时血管失去了软组织的缓冲作用，直接受到压迫，造成缺血。这些缺血是直接造成溃疡的原因。同时又是神经变性，导致保护机制丧失，所造成溃疡加重，使其不愈合的原因。因此，糖尿病足部溃疡及其不愈合的直接原因是缺血。学者们亦多认为在改善血供后，即能得到满意的疗效，因此主张及时作患肢远段动脉转流术［7］。实验报道，山莨菪碱能直接解除血管痉挛，扩张血管，减轻血管内皮细胞损伤，抑制血栓素合成，解除血小板聚集，使聚集或附壁的血细胞解聚，减少微小血栓，利于血管疏通，从而改善和疏通微循环，促进创面血液供应，使局部营养改善，还可以降低微血管通透性，减少炎症渗出，故有抗炎作用［8］。因此，给予654－2口服或局部用药，改善微循环，以改善神经及组织营养。同时给予维生素类药物，以改善神经营养，以促进伤口愈合。
感染不仅可直接造成伤口不愈合、溃疡加重，还可使血糖水平难以控制。因此，在早期即要对创口进行积极正规的早期外科处理。本文结果表明，血糖浓度的短期内的高低并不直接影响伤口愈合，只是通过长期过高的血糖浓度造成代谢紊乱，导致微循环障碍，局部营养差，以致创面长期不愈。如果局部换药治疗不及时，易引起细菌感染，而感染本身可以反过来使血糖难以控制，直接造成溃疡加重、伤口不愈。
总之，对于糖尿病足部溃疡的治疗，胰岛素控制血糖同时早期积极的外科治疗，可取得满意的疗效。即使血糖浓度控制不理想，也不影响外科治疗的时机和治疗效果。
【参考文献】
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作者单位：新乡医学院第三附属医院外二科,河南 新乡 453003