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【摘要】 目的：探讨血管内介入治疗早发性脑血管痉挛（CVS），以降低迟发性脑血管痉挛，降低蛛网膜下腔出血的病死率，改善蛛网膜下腔出血的预后。方法：71例经DSA证实有动脉瘤及早发性CVS，全麻下行动脉瘤GDC栓塞后，随机分为两组，治疗组38例采用微导管对载瘤痉挛动脉缓慢灌注尼莫地平针剂0.5mg；对照组33例给予除治疗组尼莫地平以外的相同治疗方法。结果：治疗组的神经功能恢复、迟发性CVS发生率、头痛缓解、病死率、并发症、平均住院日等方面与对照组相比有显著差异。结论：对蛛网膜下腔出血早发性CVS积极地进行血管内介入治疗，可显著改善预后。
【关键词】 蛛网膜下腔出血 早发性CVS 血管内介入 预后
Study of influence about prognosis after interventional therapy of intra-blood vessel SAH hageearly onset cerebral vasospasm
XIONG Fu-xian,HUANG Sheng-pai,YUAN Shui-ping, et al
(92th Hospital of PLA ,neurology deparment,Nanping Fujian 353000,China)
【Abstract】 Objective:To reduce case fatality ratio of tardive vasospasm and SAH,as well as to improve prognosis of SAH through probe interventional therapy of onset cerebral vasospasm.Methods:71 cases who have been verified to have aneurysm and early onset CVS are devide two groups at radom after aneurysm GDC embolism under the condition of full anaesthesia. One group which is called therapeutics group has 38 cases. All the cases are treated with infuse Nimodipine about 0.5mg slowly into spasmodic artery which carries tumour by adoptin microtubular. Another group called control group has 33 cases which are recepted with the same methods with therapeutics group except Nimodipine.Results:Nervousness function of therapeutics group have been recovered.incidence rate of tardive CVS,headache relif, case fatality rate,complication and average day in hospital and so on have significant deviation.Conclusion:Intervention therapy of intra-blood vessel SAH hageearly onset actively can improve prognosis of patients significantly.
【Key words】 SAH,Early onset CVS,Interventional therapy,Prognosis.
脑血管痉挛（CVS）是蛛网膜下腔出血（SAH）最严重的并发症之一，是导致死亡或疾残的主要原因，其发生率为10%～60%［1］。CVS为分两种，一是SAH后破入脑脊液中的血液对脑血管的机械性刺激所致的早发性CVS，一般认为历时较短；二是持续时间较长的，目前机制尚不明了的持续性CVS或称为迟发性CVS；而迟发性CVS一旦发生，往往难以逆转，对血管扩张剂的反应较差［2］，并且会继发进一步的脑缺血性损害，在临床治疗上存在一定的困难。我科自2002年6月至2006年6月对38例经DSA检查证实为动脉瘤早发性CVS，全麻下行动脉瘤GDC栓塞后，采用微导管对载瘤痉挛动脉缓慢灌注尼莫地平治疗，且与同期33例作对照，了解血管内介入治疗早发性CVS对SAH预后的影响，现报道如下：
1 对象与方法
1. 对象 71例患者均系SAH急诊收住院，经头颅CT及腰穿确诊，到达医院时间均在72小时以内，其中，男44例，女27例，年龄33～62岁，平均38.8岁。临床表现：剧烈头痛65例，呕吐32例，不同程度意识障碍15例。所有患者均经急诊DSA检查证实有动脉瘤及不同程度的早发性CVS，并在发病后72小时内全麻下行动脉瘤GDC栓塞术。将入选病例随机分为两组：治疗组38例。Hunt-Hess分级，Ⅰ级4例，Ⅱ级13例，Ⅲ级16例，Ⅳ5例。对照组33例。Hunt-Hess分级，Ⅰ级5例，Ⅱ级11例，Ⅲ级13例，Ⅳ4例。两组患者年龄、性别、病情程度无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 在全麻下行颅内动脉瘤GDC栓塞术。术前履行知情同意书并签字，常规查血常规、肝肾功能、电解质及PT、PA、APTT、FIB；术中心电监测；术后送入监护病房，给予脱水、控制血压，适当输入白蛋白等，每周2次腰穿适量置换脑脊液。治疗组，在动脉瘤GDC栓塞后，用1ml注射器从微导管内缓慢灌注尼莫地平针稀释液0.5mg，以0.1mg/s 速度灌注。整个过程在DSA的监护下进行，同时监测神经系统症状和体征变化。对照组给予除治疗组尼莫地平以外的相同治疗方法。两组患者在第10天复查DSA。
1．3 疗效评定 术后2周在监护室内严密监测生命体征及神经系统体征变化。评价神经功能状态、头痛缓解、迟发性CVS发生率、病死率、并发症、平均住院日。
2 结果
两组患者症状、体征治疗后情况比较：治疗组意识恶化3例，缓解或消失35例；对照组意识恶化13例，缓解或消失20例；头痛平均天数治疗组13.5天，对照组21.9天。DSA复查：迟发性CVS治疗组5例，对照组16例，两组比较有显著差异（P<0.05）；出现神经系统局灶体征治疗组5例，对照组16例；治疗组死亡2例，对照组死亡7例；并发症：治疗组出现脑疝1例，肺部感染4例；对照组脑疝5例，中枢性高热1例，应激性溃疡6例，肺部感染7例。平均住院天数：治治组25.8天，对照组36.7天。
3 讨论
SAH后早发性CVS的发生与ICP和CPP的改变无关，但与CBF下降、出血范围增大、持续的细胞外谷氨酸水平升高、低容量相关［3］。能够逆转早发性CVS的药物能够提高CBF和改善预后［3］。尼莫地平是钙离子通道阻断剂，它通过抑制SAH后血管内皮细胞和平滑肌细胞Ca2+大量内流及激活平滑肌兴奋收缩致脑血管痉挛这一过程达到解除血管痉挛的目的；目前，大多数观点认为，尼莫地平是防止SAH后CVS最重要的有效药物，能改善所有级别SAH伴发CVS患者的预后，应用时机在SAH后急性期72小时内即开始，静脉应用效果优于口服［4］。本文对动脉瘤破裂所致SAH采取GDC栓塞后，予以微导管局部灌注尼莫地平治疗早发性CVS，既可以针对载瘤动脉痉挛，也针对非载瘤动脉痉挛，使痉挛动脉明显缓解，降低迟发性CVS率，显著改善SAH患者预后；而且，因动脉瘤已行GDC栓塞治疗，故可以较放心地使用尼莫地平，而不用担心因使用尼莫地平导致再出血。同时，早发性CVS如不采取积极的治疗，容易导致迟发性CVS发生，从而加重病情。因此，SAH患者一旦经过DSA检查明确病因是动脉瘤并发现有早发性CVS者，应在最短时间内行全麻下动脉瘤GDC栓塞术，并给予微导管局部灌注尼莫地平治疗。
【参考文献】
［1］ 刘承基，主编.脑血管外科学［M］.南京：江苏科学技术出版社，1999.
［2］ Mayberg MR.Cerebral vasospasm［J］.Neurosurg Clin N Am.1998,9(3):615-627.
［3］ 周 浩，崔尧元.蛛网膜下腔出血后的急性脑血管痉挛［J］.国外医学脑血管疾病分册，1999，6（3）：177.
［4］ 侯 倩.蛛网膜下空出血致脑血管痉挛的发生机制及其治疗进展［J］.中国综合临床，2005，4（4）：377.
作者单位：中国人民解放军第92医院神经内科，福建 南平 353000