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【关键词】 器质性精神障碍
器质性精神障碍（Organic psychosis）是指各种脑器质性精神病、躯体疾病和中毒引起的可逆性或不可逆性脑功能损害时所致的精神障碍。包括脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍（即症状性精神病）和精神活性物质所致精神障碍（即中毒性精神障碍）。脑出血指非外伤性脑实质内的出血,为高病死率和高致残率的疾病。脑出血的预后取决于出血部位、出血量以及是否发生并发症，轻型病例治疗后可明显好转，重症者病死率高，多在发病后1~2周内因脑疝而死亡，昏迷1周以上病例常死于并发症［1］。脑叶出血又称皮质下白质出血，约占脑出血的15%。发病后立即昏迷，见于出血量大（＞30毫升）时，临床症状较重，可引起脑疝，约占10%，老年人常见于高血压动脉硬化。我科于2006年11月3日收治了1例器质性精神障碍合并右侧颞顶叶出血昏迷患者，由于患者既往患有高血压、冠心病、痛风等疾病，加之长期卧床，尾骶皮肤破溃，一般情况差，对刺激无反应，入院后经过我们精心的治疗和护理，目前患者病情稳定，皮肤完好，对刺激有反应，能进食半流质饮食，无其它并发症的发生，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者,女,80岁,因脑出血后昏迷2月余,尾骶皮肤破溃1月第三次收住院。患者2002年无明显原因出现幻视，看见家里有陌生人，患者认为他们是小偷，但仔细看时又会消失，之后看见的人越来越多，有男有女，患者自诉自己只好服侍他们，觉得这些人要加害她。故于2005年11月9日首次到我院就诊，诊断器质性精神障碍，予维思通口服液治疗，住院期间发现患者有明显的牵连观念，被害妄想，幻听，并出现记忆力明显下降，于2006年5月9日出院，后又于2006年5月15日因精神差，呼之不应第二次住我院，诊断肺部感染。同年9月2日患者出现深度昏迷，行CT检查提示：右侧颞顶叶脑出血，出血量60毫升，经积极抢救后患者生命体征平稳，但一直处于浅-中昏迷状态，家属于10月17日办理出院手续。出院后患者长期卧床尾骶皮肤破溃，家属无法照顾，又于同年11月3日再次送我院。诊断：①右侧颞顶叶脑出血后遗症期；②褥疮2期；③高血压3级极高危；④冠心病；⑤痛风；⑥器质性精神障碍。既往患有高血压、痛风；1976年发作“心绞痛”，诊断为冠心病，多次住院治疗。入院时查体：体温36.3 ℃，脉搏84次/分，血压113/76 mm Hg。一般情况差，意识为浅-中度昏迷，双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射迟钝，四肢肌张力低，肌力0级，深反射减弱，压眶试验（+），尾骶皮肤破溃。入院后CT示右侧颞顶叶大量出血，急诊检查：PCHE 5845，HDL-C 1.01 mmol/L, APO-B 1.43 g/L,CHO 6.03 mmol/L,LDL-C 3.81 mmol/L,小便检查：白细胞4个/HP，结晶2个/LP。
2 护理体会
2.1 病情观察
2.1.1 神经系统的观察及护理 脑出血进入昏迷说明病情危重，很容易发生脑疝。脑疝是脑出血死亡的主要原因，如能早期发现，立即用大量脱水剂抢救一部分脑疝可能恢复。患者多死于小脑幕疝，护理人员必须牢记小脑幕疝的临床表现：意识加深，病灶侧瞳孔散大，病灶对侧肢体瘫痪，其主要的是瞳孔变化。①双侧瞳孔时大时小为脑疝早期出现。②一侧瞳孔扩大为颅内压增高，脑疝发生。③双侧瞳孔缩小指示脑干受损，使动眼神经受刺激。④双侧瞳孔散大为病危，脑疝晚期，重度缺氧表现，也是患者接近死亡的象征,若不及时抢救，短时间内，两侧瞳孔散大，多数抢救无效，因此，对昏迷的脑出血患者，要密切观察瞳孔、意识变化，时刻警惕脑疝发生。
2.1.2 呼吸系统的观察及护理 密切观察呼吸频率及深浅度，及时吸痰, 定期测量体温, 氧气吸入，脑出血患者都有不同程度的脑缺氧，吸氧是很重要的措施，氧流量以每分钟2 L左右为宜，插入前要清洁鼻腔，并保持吸氧管道及呼吸道通畅。脑出血昏迷的患者咳嗽反射较差，特别是深昏迷患者更差，易致吸入性肺炎，因此，呼吸道的护理很重要。应防止或减少肺部感染，使患者取侧卧位，且头偏向一侧，以防止舌后坠，利于咽喉口腔内分泌物引流，定时叩背并吸出口腔、咽喉内分泌物。应用电动吸引器定时吸痰，如痰液粘稠，堵塞导管不易吸出，可用糜蛋白酶稀释液及地塞米松雾化吸入，使痰液稀释后吸出。昏迷患者出现舌后坠时,可将下颌托起，用舌钳将舌拉出，吸出喉头及口腔分泌物。肺部感染是脑出血急性期死亡的重要原因之一，应引起重视。若体温逐渐升高，应及时报告医师，使用抗生素及早控制感染，若体温达39~40 ℃时提示已发生肺部感染。此时抗炎治疗效果不佳。
2.1.3 循环系统的观察及护理 应用心电监护仪密切观察心率、血压及心电图变化，心率>120次／分或<60次／分，应立即报告医师，以排除并发心脏疾病及神经原性肺水肿的可能。据有关报道指出：脑出血后，若血压稳定，发生并发症的机会少，存活的可能性大；出血当时血压较高，数日内逐渐降至一定水平，然后基本保持稳定，发生并发症的机会少，存活的可能性大；若发病时血压很高，以后迅速下降至很低水平，并发症多，最后死亡；血压波动很大，说明下丘脑和脑干受损严重，大部分死亡。由此可见，连续观察血压可判断病情，推测预后并能及时指导医师修改和制定正确的治疗方案，对降低死亡率有重要意义。
2.1.4 消化系统的观察及护理 采用1.5%~2.5％碳酸氢钠进行口腔护理，因为口腔保持碱性环境，可有效抑制真菌的生长。患者需留置胃管，插管时应防止误插，可用抽胃液或注入空气,置听诊器于胃部可闻及气过水声为准。灌注前应先把气管内痰液吸干净，以免鼻饲过程中咳嗽引起呕吐造成窒息，鼻饲饮食以低脂、高热量、高蛋白、高维生素为原则，每天用混合奶或米粉内加入鸡汤、肉汤进行鼻饲，每2周给瑞素营养液500毫升分次鼻饲（24小时内服完），每天鼻饲3次，药物碾碎后化水鼻饲。预防消化道出血，若意识障碍加深，体温持续升高，心率加快，血压下降，周围血象白细胞升高，眼球浮肿、恶心、呃逆、肠鸣音亢进等，这些表现提示血液已波及下丘脑和脑干，有可能发生消化道出血，应立即向医师汇报，以便采取措施，消化道出血后应停止鼻饲，严密观察出血情况，必要时行胃肠减压，同时记录引流液量及颜色。
2.1.5 泌尿系统的观察及护理 导尿前首先要彻底清洗会阴部，导尿管一般选用乳胶双囊导尿管，刺激小，导尿管的粗细要适宜，插管时应严格无菌操作，动作要轻，以免损伤尿道。插入长度一般为4 cm~6 cm，插入后应给予固定，每日应清洗会阴两次，大便污染或小便溢出时，应及时清洗、消毒，防止逆行感染。导尿管要放置妥当，保持通畅。一般每2~3小时开放一次，并记录尿液性状及尿量。集尿袋位置必须低于膀胱的位置，每周更换一次。插管时间不易过长，每周应取尿液做细菌培养，发现感染，立即停止导尿，用呋喃西林溶液作膀胱冲洗。但尽量缩短留置导尿时间。
2.2 基础护理 首先应密切观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，发现异常及时报告医生。病室保持整洁，温度、湿度适宜，空气清新，保持口腔清洁和呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，保证充足的氧气供应，加强皮肤护理。定时协助翻身，保持床铺干燥平整清洁，应用凡士林纱布覆盖眼睛，涂眼膏，每天滴0.25%氯霉素眼液3次。用盐水湿纱布块覆盖口腔，昏迷时间长，患者口腔有异味，口腔护理时棉球不宜过湿，要夹紧棉球，防止脱落阻塞呼吸道引起窒息。每日2次口腔护理及会阴冲洗，用温热毛巾擦身，并注意保暖，每周帮助更衣、理发、洗头及修剪指（趾）甲，同时注意安全，用布带保护腰部，以防坠床跌伤。
2.3 并发症的护理 由于患者长期卧床，入院时尾骶皮肤破溃，因此每天两次给尾骶皮肤清洁换药，用生理盐水清洗创面后涂擦碘配制液（2.5%碘酒100毫升加庆大霉素64万单位及胰岛素14单位），周围皮肤用赛肤润涂擦后按摩，并保持皮肤清洁干燥。出现高热时，采取物理降温和药物降温相结合的方法，使体温降至正常。肺部感染时给糜蛋白酶加地塞米松雾化吸入稀释痰液，以利吸出，保持呼吸道通畅，以防窒息。保证营养及水分供给，保持口腔卫生，预防口腔感染。病情稳定后，经常变换体位，保持肢体处于功能位置。
经过医生护士的共同努力，目前患者病情逐渐好转，鼻饲管已拔出，能进食米粉、稀饭等半流质饮食，全身皮肤完好，对刺激有反应，无其它并发症发生。
【参考文献】
［1］ 尤黎明.内科护理学［M］.北京:人民卫生出版社,2002：626.
作者单位：云南省精神病院，云南 昆明 650224