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【摘要】 目的：探讨食管癌切除术后胃食管反流的原因及抗反流的手术方式。方法：回顾性收集食管癌切除胃经食管床颈部吻合2 256例患者(A组)、胸内吻合组(B组)874例、胸腔胃组(C组)564例，并对其三组的临床资料进行比较分析。结果：B组、C组中胃食管反流比例高于A组(P<0.05)。结论：食管癌切除后胃经纵隔行颈部吻合可降低术后胃食管反流的发生率。
【关键词】 食管肿瘤 外科 胃食管反流
食管癌切除术后胃食管反流是一个十分普遍的现象，亦是术后长期甚至终生存在的并发症，而且大多数认为是食管切除手术不可避免的结果［1］。其发生率高达50％~70％［2］。本文通过对用不同的手术方式治疗食管癌3 694例患者的临床资料进行总结分析，以探讨降低食管癌术后胃食管反流发生率的最佳术式。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自1988年7月-2007年2月我科共收治食管癌患者3 923例，均经胃镜及病理学检查证实，手术治疗3 694例，男2 474例，女1 220例，年龄28~84岁，平均(64±5)岁，其中胃经纵隔颈部吻合2 256例，胸内吻合874例，胃代食管经胸腔途径564例。
1.2 随访情况 采用家访、电话、信件及门诊复查相结合方式。三组病例随访1年，随访间隔每2个月1次，随访内容为患者术后有无胃食管反流症状，如反胃、颈部或胸骨后灼痛等。
1.3 统计方法 组间差采用x2检验分析。
2 结果
A组中胃食管反流834例，发生率为37.0％。B组胃食管反流367例，发生率为42.0％。C组胃食管反流243例，发生率为43.1％，A组胃食管反流率低于B组，两组有显著性差异(P<0.05)。C组胃食管反流率高于A组，两组有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
胃食管反流是食管癌切除术后的常见并发症，是导致反流性食管炎的直接原因，严重影响了患者术后的生活质量［3］，甚至误吸而危及生命。其原因是正常的抗反流机制(上端食管括约肌、His角、横膈悬吊)被切除或破坏，胸腔负压和腹腔正压促发通过吻合口的反流［4］。为此，临床工作者探索了许多抗反流手术方式，但迄今效果不能令人满意。
本研究显示，A组中胃食管反流发生率明显低于B组，差异有显著性。这与Shibuya S［5］等报道的结果一致。究其原因：(1)胸内吻合吻合口在胸腔内，使胃腔、吻合口及残余食管形成等负压的共同腔，而吻合口在颈部，不受胸腔内负压的影响。(2)吻合口周围颈部肌群及软组织对吻合口及残余食管的挤压，使之在腔内形成了高压区。(3)在直立或半卧位的状态下，由于重力的作用，高位吻合较低位吻合反流的机会少。(4)胃上提包套式吻合术使插入胃腔内的食管残端有防止返流的瓣膜作用［6］。以上四种因素共同作用的结果在一定程度上阻止了胃内容物的反流。
本组资料显示，C组中胃食管反流发生率明显高于A组，有统计学意义。其原因是(1)胃在纵隔内，维持了原解剖关系，有助于保持胸腔内脏器的正常位置和生理功能。(2)替代胃呈直线位，无张力，利于胃内容物的排空。(3)心脏有节律的搏动传至胃壁加速了胃的排空，减少了胃潴留，主动脉弓对胃壁的压迫形成了新的第二狭窄［7］，可引起“阀门”样作用。因而减少了术后胃内容物的反流。
有研究结果显示，食管癌切除术后胃的排空时间比正常人延迟3~4小时［8］。放射性核素扫描，发现固体食物胃排空时间均正常延长［9］。为促进胃排空，有学者主张在食管癌术中附加幽门成形术，但其价值尚存争仪［10］，因为此术式会引起术后倾倒综合征和胆汁返流。毕竟胃代食管是胃底与食管的吻合，不同于单纯去迷走神经的胃底，局部的运动障碍同样影响固体液体的食物的排空［11］。
综上所述，我们主张(1)凡是食管癌均应行食管次全切除颈部包套式吻合。(2)胃代食管均经食管床。此术式不仅可以有效地降低术后胃食管反流的发生率，还有如下优点①减少切缘癌残留；②防止再发癌的发生；③发生吻合口瘘时，处理简单治愈较快，很少危及患者生命；④大网膜在纵隔内，有利于胸腔内渗血、渗液的吸收；⑤胃在纵隔内避免了心肺的干扰和压迫。
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作者单位：河南第一荣康医院，河南 新乡 453000