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【摘要】 目的：探讨胸下段食管癌的理想术式。方法：回顾性收集胸下段食管癌患者1 058例，其中颈部吻合762例(A组)，胸内吻合296例(B组)，并对两组的临床资料、生存资料进行比较和分析。结果：(1) A组术后吻合瘘发生率高，住院时间长，但切缘癌发生率、胃食管反流发生率低于B组(P<0.05)。(2)两组1年生存率无显著性差异(P>0.05)，3、5年生存率A组高于B组(P<0.05)。结论：胸下段食管癌应行食管切除颈部吻合术，以改善预后，提高生命质量。
【关键词】 食管癌 颈部吻合 预后
食管癌是常见的恶性肿瘤，预后较差，被视为最具致命性肿瘤之一［1］。其治疗方法仍以手术为主要手段，对于胸下段食管癌而言，目前尚无公认的标准手术方式［2］，本文通过对1 058例胸下段食管癌患者的临床资料、生存资料进行回顾性研究，旨在为治疗胸下段食管癌选择合理的术式提供帮助。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自1986年7月-2002年2月我科共收治胸下段食管癌患者1 058例，均经胃镜及病理学检查证实，术前依据食管双斜位片及CT、B超结果评估病变长度、外侵情况，有无转移。其中食管鳞癌1 047例，食管腺癌、肉瘤等11例。男518例，女540例，平均年龄68.8岁。
1.2 手术方法 A组：食管癌切除食管胃颈部吻合术(二野淋巴结清扫术)，传统清扫术626例，现代清扫术136例。B组：弓下吻合73例，弓上吻合223例，其中Ivor-Lewis手术22例。全组无一例行三野清扫术。
1.3 随访情况 采用家访、电话、信件、门诊复查相结合方式。两组病例随访至2002年2月，随访间隔为第1年3个月一次，以后半年一次。随访率为100％，失访者按死亡计算。
1.4 统计方法 组间差采用x2检验分析。
2 结果
A组和B组临床资料和生存资料比较表（略）
(1)A组术后吻合瘘发生率高，住院时间长，但切缘癌发生率、胃食管反流发生率低于B组，两组有统计学意义(P<0.05)。(2)两组1年生存率无显著性差异(P>0.05)，但3、5年生存率A组高于B组，差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
食管癌是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一［3］，预后较差，总的5年生存率徘徊在20％~36％［4］。合理的术式应尽可能满足肿瘤彻底切除及引流淋巴结的彻底清扫术，手术安全、简便，手术并发症低。
3.1 围手术期 本研究显示，(1)A组术后吻合瘘发生率高于B组(P<0.05)。这与王洲［5］报道结果一致。食管癌术后吻合瘘是一种严重并发症，文献报道发生率为3％~5％。其原因较为复杂，一般认为与吻合技术和方法密切相关。颈部吻合较胸内吻合胃经途径长，吻合口张力大。胃游离不够充分，胃血管蒂张力也过大。胃过度牵拉、搓捏致肌层内动脉形成小出血灶或静脉血栓，导致局限性缺血坏死［6］。胸内吻合瘘是食管癌术后死亡的主要原因［7］。而颈部吻合瘘处理简单治愈较快，很少危及患者生命。(2)A组患者住院时间较B组长(P<0.05)。原因是颈部吻合术时间长，对心肺的干扰较重，对病人的打击也较大，故住院时间较胸内吻合相对长。(3)A组中切缘癌发生率低于B组(P<0.05)。对食管适宜切除长度目前仍看法不一。有报道，术后残端阳性可达17％~28％，切缘距肿瘤5 cm时，残端阳性率尚有6.7％，切除10 cm时降至2％~0.9％［8］。王延明等［9］等报道1组上下切缘超过5 cm的食管癌患者食管切缘阳性率达9.1％［10］。Muller［10］等则认为，胸下段食管癌的切缘应距主瘤灶12 cm。但多数学者［11，12］主张食管癌应行全食管切除食管胃颈部吻合术。其原因是①食管黏膜在相同致癌因素的作用下，多个病灶同时或先后发生癌瘤即多中心起源［13］。②食管癌癌细胞在食管黏膜下可以是跳跃式的转移。因而只有行颈部吻合才能不遗漏多灶性病变及转移淋巴结。(4)A组胃食管反流低于B组(P<0.05)。究其原因①胸内吻合吻合口在胸腔内，使胃腔、吻合口及残余食管形成等负压的共同腔，而吻合口在颈部，不受胸腔内负压的影响。②颈部吻合口周围颈部肌群及软组织对吻合口及残余食管的挤压，使之在腔内形成了高压区。③在直立或半卧位的状态下，由于重力的作用，高位吻合较低位吻合反流的机会少。
3.2 预后 本组结果表明，两组1年生存率无显著性差异(P>0.05)，但3、5年生存率，A组高于B组（P<0.05)。食管癌术后患者大多数在1年内死于复发或转移，即使食管癌根治术后的患者仍有40％以上可能发生淋巴结转移［14］。文献报道，胸下段食管癌颈部淋巴结转移率达18.5%［15］，早期食管癌也达17％左右［16］。因而颈部吻合(二野清扫)在切除食管肿瘤的同时又能够清扫上纵隔受累的淋巴结，使患者长期预后优于胸内吻合。从肿瘤学角度出发，食管癌大部切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫是最佳的手术方式。但20多年的实践证明，对于胸下段食管癌，三野清扫与其它类型清扫相比，并无明显优势，由于潜在的手术并发症，对该术式尚在争仪［17］。食管癌其实是一种全身性疾病，至少应包括颈胸上腹部在内的区域性疾病，外科手术归根结蒂是一种局部切除治疗，对微小癌变或远处转移癌外科手术无能为力，只能做到相对根治。因而作者推崇规范的二野淋巴结清扫术。
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作者单位：河南第一荣康医院，河南 新乡 453000