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【摘要】 目的：探讨原发性肝癌自发破裂出血的发生机制、临床特点及诊治原则。方法：对我院2000年－2006年收治的36例原发性肝癌自发破裂出血患者的临床资料，诊疗方法及随访结果进行回顾性分析。结果：全组36例，男 28例，女8例。30例有肝炎病史，34例合并肝硬化，突发右上腹剧痛29例，休克6例，腹膜刺激征26例，腹腔穿刺、B超及CT的诊断率分别为：85％、76％、92％。其中32例行手术止血，成功率100％，术后2周内肝功能基本恢复正常。28例获得随访：其中10例术后10个月内复发死亡，16例生存1年以上。保守治疗4例，2例住院期间死于失血性休克，2例死于肝功能衰竭。结论：原发性肝癌自发破裂出血时急诊行剖腹手术止血可以有效止血并同时切除肿瘤，部分患者可以达到根治性切除，应作为首选治疗方法。
【关键词】 原发性肝癌 自发破裂 肝切除
自发破裂出血是原发性肝癌的一种严重危及生命的并发症之一，具有发病突然，病情险恶，诊治困难，预后差等特点。国外报道其发生率为4%～15% ,若得不到及时救治, 病死率高达50%~80%［1］。我院2000年1月-2006年6月收治原发性肝癌自发性破裂出血36例,行肝切除治疗32例，效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男 28例，女8例。年龄32~65 岁,平均45.6岁。34例有乙型肝炎病史，30例合并肝硬化，其中小肝癌（直径＜5 cm）3例，大肝癌(直径5 cm~10 cm)26例，巨大肝癌（直径＞10 cm）7例。突发右上腹剧痛29例，休克6例，腹膜刺激征26例，腹腔穿刺、B超及CT的诊断率分别为：85％、76％、92％。术前肝功能分级：Child A级12例，B级18例，无C级病例。术前血清甲胎蛋白（AFP）＞200 μg /L者26例。全部患者均无明显外伤史。查血红蛋白明显下降；诊断性腹腔穿刺均抽出不凝固的血性液体。手术组病理报告均为:原发性肝细胞癌。
1.2 治疗方法 ①保守治疗组4例,肝硬变严重,肝功能差,家属拒绝接受手术治疗。2例住院期间死于失血性休克，2例死于肝功能衰竭。②手术治疗组32例,经过积极术前准备,紧急剖腹探查。术中发现肿瘤位于右肝12例, 左肝20例。腹腔出血量1 500～3 500 ml ,平均2 300 ml。手术方式:打开腹腔后，纱布压迫出血部位，充分游离肝脏后，阻断肝门，阻断血流时间10~20 (平均17 )min。按肝癌切除“左规右不规”的原则，行肝脏部分切除术。术毕时用5 - Fu 蒸馏水冲洗腹腔及肝创面,膈下放置双套管引流。术后予抗炎、输血、保肝及营养支持治疗。
1.3 结果 手术治疗组32例预后良好,术后并发腹腔感染1例,经抗炎治疗后痊愈, 出现胆漏1例，保守治疗后治愈。发生消化道出血2例, 经非手术治愈。无手术死亡。28例获得随访：其中10例术后10个月内复发死亡，16例生存1年以上。中位生存期18 个月。
2 讨论
2.1 原发性肝癌自发破裂的发生机制不甚清楚 有学者［2］认为是表浅的肿瘤在钝性创伤情况下发生破裂出血。伤既可以来自体外，也可以由于反复的呼吸运动使膈肌压迫下方的肿瘤。也有学者［3］认为由于肿瘤侵犯而致肝静脉阻塞导致肿瘤内部压力增高引起肿瘤破裂。朱立新等［4］研究认为其破裂的原因是由于病人中存在第VIII 因子相关抗原( vWF ) 在血管内皮细胞的表达量下降, 胶原酶过度分泌及胶原纤维降级等, 导致破裂病人的血管壁较薄弱, 稍有外力或血压升高的作用, 易破裂出血, 而凝血功能低下, 使其出血难以停止。同时, 他还发现, 乙肝病毒感染所造成的抗原体复合物沉积及小动脉壁的损伤与肝癌自发性破裂的病因有关［5］。肝癌破裂出血往往以腹痛或腹腔内出血为首要表现, 易与脾破裂、消化道穿孔、急性胰腺炎、宫外孕等急腹症相混淆。我们的体会是, 对于那些有慢性肝病史, 突发性上腹部剧烈疼痛, 短时间出现血压下降者, 应常规行腹腔穿刺, 同时急诊行B 超或CT 检查, 结合血常规、血AFP及肝功能检查, 以排除肝癌破裂出血。随着影像学技术的发展，典型的肝癌破裂诊断已无困难。但对于平素“健康”患者出现肝癌破裂大出血,往往容易误诊而导致严重后果,甚至引起患者死亡。笔者以为：1、应高度警惕肝癌破裂出血；2、对突发右上腹或中上腹疼痛逐渐扩散至全腹，早期出现休克表现，伴有明显的腹膜炎体征，应注意找寻是否有巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣等体征；3、诊断性腹腔穿刺抽出新鲜血性液体不凝血，尽快行B超扫描以发现肝脏是否有占位病变及腹腔积液。4、肝癌自发性破裂出血多伴有失血性休克,腹腔出血量大,病情危急,术前不宜做过多的搬运检查,以免增加出血。
2.2 肝癌破裂出血发病急，病情险恶，严重危及生命，一旦诊断明确应积极抢救治疗。有学者认为肝癌破裂出血患者大多没有血流动力学改变, 应先行保守治疗, 再择期手术。其原因是8 0 %以上肝癌患者合并肝硬化, 在休克情况下切肝危险性大, 病死率高。也有学者［6］认为, 肝癌血流几乎全部来自肝动脉，保守治疗效果差，死亡率近100%，只要肝功能良好, 肿瘤可以切除, 应尽早手术切除肿瘤。随着肝癌外科技术水平的提高以及观念的更新, 手术的安全性及切除的彻底性(根治术) 有增无减。马曾辰等［7］报告原发性肝癌切除术后113例长期生存, 提出了“左规右不规”的切除原则, 并说明了右肝部分切除术由于手术范围的缩小而提高了安全性, 不容怀疑其根治效果, 特别适用于伴肝硬化之右叶肝癌病人。左朝晖等［8］综述认为肝功能储备较差的肝癌行局部切除术是可行的, 且可降低手术死亡率, 对远期生存率亦无明显影响。吕新生等［1］报告肝切除治疗肝癌破裂出血21例，其中1例长时间无瘤生存达25年9 个月, 令人鼓舞。范钦桥等［9］共施行急症肝切除12例, 切除率达24.0 % , 与该院肝癌择期手术切除率相似(21.2 %) 。平均存活时间达36 个月。本组32例手术治疗患者，无手术死亡。16例生存1年以上。中位生存期18 个月。由此可见，肝切除治疗肝癌破裂出血是安全的，部分患者甚至可以获得临床治愈。笔者以为，由于肝癌破裂后瘤细胞迅速播散，单纯从止血角度行TAE或保守治疗往往丧失切除的时机，急诊剖腹手术具有下列优点：1、对于部分患者可以行治愈性Ⅰ期切除术；2、术中腹腔冲洗可以清除破裂时播散入腹腔的癌细胞；3、一些止血的方法可以同时起到杀灭肿瘤的作用；4、手术止血效果确切，术后复发出血率低。 从本组治疗结果来看, 肝癌破裂出血行肝切除术疗效确切。因此我们认为原发性肝癌自发破裂出血时急诊行剖腹手术止血可以有效止血并同时切除肿瘤，部分患者可以达到根治性切除，应作为首选治疗方法。
【参考文献】
［1］ 吕新生, 何跃明, 刘志苏, 等. 肝切除治疗原发性肝癌自发性破裂［J］.中华肝胆外科杂志,2004,10(10):668-669.
［2］ 吴孟超，陈 汉，沈 峰.原发性肝癌外科治疗-附5524例报告［J］.中华外科杂志，2001，39（1）：25-28.
［3］ 陈孝平，裘法祖，吴在德.原发性肝癌要按个体化采用手术为主综合治疗［J］.中华外科杂志，2003，16（2）：189-190.
［4］ 朱立新,耿小平,范上达. 肝癌自发性破裂病人血管内皮细胞超微结构检查［J］.中华肝胆外科杂志,2004,10(3):156 -158.
［5］ 朱立新,耿小平,范上达.肝癌自发性与抗原体复合物的血管沉积［J］.中华肝胆外科杂志,2001,11(11):674 -676.
［6］ 李广阔. 原发性肝癌破裂出血的治疗［J］.西南国防医药,1998 ,15(8) :121-122.
［7］ 马曾辰,汤钊猷,余业勤,等.原发性肝癌切除术后长期生存113例报告［J］.中华普通外科杂志,2001,16(1):48 -49.
［8］ 左朝晖,李永国. 原发性肝癌治疗方法的选择［J］.中国普通外科杂志,2002,11(9): 557 - 559.
［9］ 范钦桥,吕新生,王宪伟.原发性肝细胞癌自发性破裂的治疗(附64 例)［J］.中国普通外科杂志,2002,11(1):16 -19.
作者单位：河南平舆县人民医院外三科，河南 平舆 463400