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【摘要】 目的：探讨ACVD急性期并发上消化道出血的时间与其相关因素的关系，以选择合适的治疗决策。方法：将ACVD并上消化道出血的病例分为三个阶段，通过对每个阶段原发病、病情轻重程度及死亡率高低的分析。结果：急性早期ACVD并上消化道出血由病情轻重程度和病变部位决定，以脑出血多见，年龄偏轻，预后差，死亡率高；急性晚期与年龄、动脉硬化程度及医源因素有关，病情常隐匿，预后较好，治疗关键在预防；急性中期介于两者之间，药物治疗为主，应积极保守治疗。结论：急性早期ACVD并上消化道出血预后差，死亡率高，关键是积极治疗原发病；急性中期药物治疗效果好，关键是积极治疗和预防；急性晚期预后好，关键是预防。
【关键词】 脑血管疾病 上消化道出血 诊断 治疗
本文回顾性分析我院2002年2月-2007年2月5年间脑血管疾病425例，其中ACVD急性期伴上消化道出血119例，发生率28%，死亡42例，死亡率10%，重点分析各种ACVD急性期并发上消化道出血的发病机理、诊断措施及治疗方法。
1 临床资料和结果
1.1 ACVD的分类分型全部按1995年中华医学会第四届全国脑血管病会议修订各类脑血管疾病的诊断要点［1］。以ACVD起病的3周为急性期，根据急性期出现上消化道出血的时间不同又分为3个阶段，早期：起病后~24小时内，中期：24小时后~1周，晚期：1周~3周。
1.2 ACVD伴有上消化道出血急性早期66例 脑出血42例，其中基底节区出血30例，CT根据田氏计算法出血量30~100 ml平均40 ml，脑干2例，丘脑8例，小脑2例，均属大量出血，且有10例已破入脑室，蛛网膜下腔出血12例，大面积脑梗死12例，其中大脑中动脉梗死10例，小脑梗死1例，脑干梗死1例。临床表现均有明显呕吐、呕咖啡样液体及黑便，多神志不清、格拉斯哥昏迷量表多在10分以下，大部分为8分以下，年龄15~76岁，平均54岁，死亡36例，死亡率54.8%。
1.3 ACVD伴上消化道出血急性中期35例 脑出血18例，基底节区8例，出血量CT田氏计算法10~40 ml，平均25 ml，小脑1例，丘脑4例，出血量均大于5 ml但小于10 ml，其中有6例是大量脑出血微创术后并发的；脑梗死13例，蛛网膜下出血4例。临床表现有呕吐、黑便，其中以黑便较多，神志大多清楚，格拉斯哥昏迷量表评分多在10分以上，年龄36~78岁，平均58岁，死亡6例，其中微创术后3例，死亡率17.1%。
1.4 ACVD伴上消化道出血急性晚期18例 脑梗死13例，脑出血5例，临床表现隐匿，为大便次数增多或黑便，及不明原因的进行性贫血，有2例为双侧球麻痹鼻饲半月后发现，年龄46~79岁，平均65岁，预后较好，无一例死亡。
2 讨论
2.1 ACVD伴上消化道出血急性早期 发病突然，是ACVD的直接影响，决定于病变部位，颅内病变的大小及病情进展情况，临床资料显示以脑出血为多，且多为中致大量脑出血及脑干、丘脑卒中或累及脑干和丘脑者，格拉斯哥昏迷量表评分多在10分以下，其机理可能为急速上升的高颅压、脑疝形成及侵及视丘下部、丘脑本身迁连到丘脑功能有关［2］，预后差，死亡率高，临床治疗重点应急速降低高颅压，控制脑水肿，避免脑干及丘脑功能受影响，传统的内科保守治疗难以奏效，现强调尽早微创或外科措施清除颅内血肿及脑室引流至降低颅内压，这样既急速降低颅压又减少了凝血酶等细胞毒性物质及炎症因素的生成来源［3］，或尽早开窗缓解梗死后高颅压，因临床表现有明显呕血、黑便诊断容易，病情凶险，及时胃内灌洗及制酸，止血药应用是有必要的，预后差。
2.2 ACVD伴上消化道出血中期 多是病情相对稳定或重症病人经积极处理已趋平稳者，临床表现为呕吐咖啡样液体和黑便者，诊断亦容易。由应激反应引起的器官功能损伤的高峰发生在脑损伤后3~5天，第7~10天消退，有学者将这个过程称之为“脑源性MDDS”［4］，因此，处理原则是使患者平稳度过脑水肿的高峰期3~7天及尽早胃肠内营养，增强抵抗力及预防并发症，处理包括积极降低颅压，及48小时后尽早鼻饲，尽量避免应用激素，一旦发现黑便或呕血，a、尽早胃内灌洗，生理盐水50~100 ml或含有去甲肾上腺素的冰生理盐水，无效时可注入凝血酶。b、使用制酸药洛赛克20 mg或甲氰咪胍0.4~0.8，尤其有溃疡者建议尽早预防应用；c、必要时胃镜下止血及输血等抗休克治疗，一般积极内科治疗，病情大多能控制，预后较好。
2.3 ACVD急性晚期 因出现时间较晚常隐匿，以大便次数增多，或进行性贫血为多见，亦或血浆尿素氮升高及血压下降为表现者，临床资料表明患者年龄偏大，以脑梗死或重症脑出血病情稳定后，有意识障碍或有吞咽困难需长期鼻饲者，推测其发病机理：a、高龄胃肠道动脉亦硬化，储备功能减退，ACVD使机体处于应激状态下导致胃黏膜糜烂，形成应激性溃疡；b、老年患者免疫功能减退，尤是营养缺乏者，禁食时间较长者并发急性感染时对胃黏膜有明显的影响，建议发病48小时后尽早胃肠营养，对于长期鼻饲者，鼻饲管压迫刺激胃黏膜引起缺血坏死，建议定时变换体位； c、脑梗死病人长期应用抗血小板聚集及抗凝药物，如阿斯匹林、晴尔、脉络宁等，对胃黏膜亦有不利影响，故一旦发现黑便尽早停用抗血小板聚集药及缓用抗凝药，并加用制酸药，无效时加用抗纤容药物如止血芳酸。d、长期应用抗生素引起菌群失调及肠内正常菌群受损，建议遵守抗生素使用原则，限制选用抗生素，可用益生菌及合理肠内营养。
3 结论
ACVD伴上消化道出血不同时期有不同临床意义，急性早期是ACVD的直接影响，预后差，死亡率高，治疗的关键是治疗原发病，急性中期内科药物保守治疗好、治疗应积极，晚期以高龄及医源因素有关，发病隐匿，关键是预防、预后好。
【参考文献】
［1］ 中华医学会神经科学会，各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29：376.
［2］ 孟家眉，急性脑血管病并发症及其处理［J］.实用内科杂志，1989，9（4）：174.
［3］ 吕涌涛，程桂玲，微创清除术治疗脑出血过程中脱水剂应用探讨［J］.中风与神经病杂志，2003，20（3）：281-282.
［4］ 王拥军.现代神经病学进展（2）［M］.北京：科学技术出版社，2001，8：196.
作者单位：安徽太湖县人民医院神经内科，安徽 246400