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【关键词】 低钠血症
低钠血症是临床较常见的电解质紊乱，是指血清钠浓度小于130 mmol/L、血浆渗透压小于280 mmol/L，重型病例出现中枢神经系统损伤后引起脑水肿，严重者则出现枕骨大孔疝或小脑幕裂孔疝等而导致呼吸心跳停止。故正确处理低钠血症是重要的临床课题之一［1］。现将我院自2004年来，采用连续性血液净化方式治疗几例情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 收集我院2004至2006年低钠血症患者12例，其中急性起病4例，均为48 h内发生的，符合严重低钠血症的诊断标准［2］。慢性起病8例，基础病变分别为慢性肾衰、急性肾衰、呼吸衰竭、心力衰竭、脑干梗死、妊娠、肠梗阻。所有患者血钠浓度均低于130 mmol/L，其中最低者为76.7 mmol/L，入院前分别给予静脉滴注NaCl及速尿利尿、降压、止血、抗感染及甘露醇、激素等降低颅内压等处理，病情无改善，入院后立即给予连续性血液净化治疗（持续静脉-静脉血液滤过，CVVH）。
1.2 CVVH 方法 建立临时血管通路，选择股静脉置双腔导管， 采用NIPRO单泵，AV-600滤器，无肝素，或3 000 u以内的低分子肝素抗凝。前稀释方式输入置换液，流量2 L/h，置换液不加温，血流量200~250 ml/min。
1.3 监测指标 所有患者均心电监护，每半小时监测1次血压、心率、呼吸等生命体征，同时观察精神、神经系统体征变化。CVVH治疗中每2 h查血液及置换液电解质、血渗量，根据血钠浓度变化，调整置换液钠浓度。治疗前后每12小时留取血标本查肾功能、血常规。
1.4 统计学方法 数据以x±s表示，配对t检验。
2 结果
12例患者均持续治疗24~48 h，其中10例治愈占83%，1例好转（伴有意识障碍）占0.83%，1例死亡占0.83%，取得满意效果。与传统药物治疗文献报道死亡率有显著差异［3］。表1 CVVH治疗中12例患者的临床生化指标变化表2 CVVH治疗中12例患者置换液及血中钠的变化与治疗前比较，*:P＜0.05，△:P＜0.01。
3 讨论
低钠血症诊断并不难，多为住院患者在治疗原发病过程中，由于进食少或摄入不足长期使用利尿剂，水摄入过多，排出减少及严重肾衰时引起。尤其发生于老年患者［4］。急性低钠血症发生率较高，而且病死率高达50%。若血清钠<105 mmol/L，病死率则超过60%。传统疗法对纠正低钠血症有以下缺点［5］：（1）纠正低钠血症的速度难以掌握，纠正过快或过慢都会加重病情，甚至出现中枢神经系统脱髓鞘病变；（2）必须同时使用利尿剂，否则难以升高血Na+ ，因此在肾功能不全，肾病综合征浮肿严重及利尿反应较差时血Na+难以纠正，还会引起其他电解质紊乱；（3）输入过多液体，带来容量负荷过多，对已经有液体潴留，心功能不全，高血压患者可导致心衰，肺水肿。因此，在急慢性肾功能不全、少尿、严重浮肿、心功能不全时采用传统方法纠正低钠血症比较困难。
本组患者采用CVVH纠正低钠血症，通过调整置换液钠浓度有计划地升高血Na+，首先使血Na+迅速上升至安全水平（120 mmol/L），然后缓慢提高血Na+，从而可以有效避免血Na+升高过快或过慢所带来的合并症。同时CVVH可以清除氮质产物及纠正电解质和酸碱紊乱，解决急慢性肾衰所带来的内环境紊乱，按临床要求调整容量负荷，避免体内水过多而加重脑水肿。此外，CVVH能有效清除血中过高的炎症介质，如IL-1、ANF、IL-6、补体片段、心肌抑制因子；能降低体温，在CVVH过程中置换液不加温，使患者体温保持在35~36 ℃，对减轻脑细胞损伤也可起积极作用。因此，CVVH在重度低钠血症，尤其伴有急慢性肾功能不全、肾病综合征、心力衰竭时有其独特的治疗效果，在临床上值得推荐运用。
【参考文献】
［1］ 黎磊石，刘志红.肾脏病临床集锦［M］.北京：科学技术文献出版社，2005，12：410，435.
［2］ Grossp RD，Henschkowski J. Treatment of severe hyponatremia: conventional and novel aspects［J］.J Am Soc Nephrol,2001,12 （Suppl 17）:SIO-S14.
［3］ Ji D,Gong D,Xie H, et al. A retrospective study of continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in severe acute renal failure［J］.chin Med J(Engl),2001,114:1157-1161.
［4］ 贺凤义,陈焕春,付 华,等.低钠性脑病12例误诊分析［J］.中国实用内科杂志,2005,25(2):180.
［5］ 季大玺,龚德华,徐 斌,等.连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性严重低钠血症6例［J］.中华内科杂志,2003,42(11):781.
作者单位：南京市江宁医院，江苏 南京 211100