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【关键词】 肺栓塞
肺栓塞是心肺血管疾病中较常见的急症。本文回顾我院近5年诊治的20例急性肺栓塞，现将资料总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
20例急性肺栓塞，其中，男12例、女8例，年龄25～71岁，平均44.7岁。伴有下肢静脉血栓形成或静脉炎10例，伴有心脏疾病6例，手术后2例，产后2例，无伴随疾病2例。起病至确诊时间2～60天，平均19天。
1.2 临床表现
主要症状：胸闷憋气14例，咯血10例，胸痛6例，胸闷憋气、胸痛、咯血均有者5例，胸闷憋气、咯血7例，胸痛、咯血2例，胸闷憋气、胸痛3例。体征：呼吸音减低、局部叩诊浊音7例，口唇发绀5例，闻及干、湿性口罗音4例，P2充进2例，颈静脉充盈1例，胸腔积液1例。
1.3 辅助检查
X线和肺CT示胸膜下楔形阴影，其底在胸膜尖指向肺门10例，胸水5例，肺动脉高压14例，Westermark征2例。心电图P波高尖、电轴右偏、ST-T改变2例，窦性心动过速10例，出现SⅠQⅢTⅢ1例。血气分析PaO2<80mmHg 16例，PaCo2>35mmHg 16例。心脏超声示肺动脉高压14例，右房大、右室大3例。
1.4 治疗
20例患者均经肝素抗凝治疗，肝素剂量为18 750～31 250U/d，平均24 500U/d，疗程7～21天，平均12天，持续以微量泵24小时泵入。溶栓治疗1例，尿激酶120万U在两小时内滴完，溶栓后以肝素继续抗凝治疗。19例肝素抗凝治疗后均以华法林口服抗凝治疗，华法林与肝素重叠3～5天后停用肝素，华法林用量2.5～5mg/d。根据原发病尤其是血栓来源决定华法林用药时间(6个月～2年，甚至终生)。
2 结果
除1例因在院外延误诊断时间而死亡外，其余19例均治愈。
3 讨论
随着对肺栓塞认识及诊断水平的提高，近几年发病率明显升高，在美国每年新发患者有65万，其发病率仅次于冠心病和高血压，占第3位。我国无确切流行病学资料，其发病率可能低于西方国家。我科对近5年住院患者统计，肺栓塞占住院患者1%。
肺栓塞临床表现无特征性，但多数患者都有胸闷憋气、胸痛、咯血等症状之一或几个症状，尤其是不明原因的胸闷憋气需高度警惕此病。据统计，呼吸困难88%，胸膜性胸痛72%，咯血34%，而所谓栓塞“三联征”呼吸困难、胸痛、咯血同时存在仅为28%。本文20例中，胸闷憋气70%，胸痛30%，咯血50%，三者均存在仅为25%。肺栓塞体征常较少。文献报道，常见体征呼吸急促88%，发绀47%，局部口罗音54%，P2亢进54%，心动过速43%，血栓性胸膜炎34%。本文肺栓塞体征吸呼音低、局部叩诊浊音35%，口唇发绀25%，局部口罗音20%。P2亢进10%，颈静脉充盈5%，胸水5%。本文具有下肢静脉炎或静脉血栓形成及心脏病史占80%，因此，临床上具有下肢静脉炎、静脉血栓形成，或心脏病史患者突然发生胸闷憋气或伴有胸痛咯血症状应高度怀疑肺栓塞，这一点对于诊断肺栓塞极为重要。只有怀疑肺栓塞，才能采取进一步检查，明确诊断并及时治疗。
肺栓塞辅助诊断措施在基层医院常用的有X线和肺CT、心电图、血气分析及心脏超声检查。有人认为，80%肺栓塞有X线异常，包括肺部阴影、局限性或普遍性肺血流减少、肺动脉高压、膈肌升高、胸水及特异性Hampton驼峰或Westermark征。本文X线、CT发现异常者占90%，CT较X线具有更高特性和敏感性，其中，CT较有特异性，如胸膜下楔形阴影、基底在胸膜尖指向肺门，尤其是多发阴影更有意义，局部血流减少、肺动脉高压都具有诊断价值。文献报道，这些CT特异性改变与肺灌注/通气扫描比较其符合率近乎100%。故在基层医院如有疑诊肺栓塞临床表现并具有特异性CT表现，则肺栓塞诊断基本可确立，即可开始抗凝治疗。血气分析对肺栓塞诊断也具有重要意义，研究发现，85%的肺栓塞患者PaO2<80mmHg，PaCO2>35mmHg。本文20例具有不同程度的低氧血症和高碳酸血症，其中PaO2<80mmHg，PaCO2>35mmHg者占80%。由于血气分析受许多因素影响，其特异性不如肺CT。心电图表现多不具有特异性。且典型SⅠQⅢTⅢ少见，本组15%有心电图改变，仅1例出现SⅠQⅢTⅢ改变，另50%为窦性心动过速，故SⅠQⅢTⅢ心电图对肺栓塞无论敏感性还是特异性均差，仅供参考。本组20例心脏超声肺动脉高压占70%，右房、左房大占15%，可见心脏超声可作为肺栓塞诊断的一个重要参考指标。
肺栓塞治疗仍以肝素及口服华法林抗凝为主，对于大面积肺栓塞给予溶栓治疗。因手术病死率高，多不主张手术治疗。在基层医院没有肺灌注/通气扫描检查设施，主要是抗凝治疗。本文20例，仅一例溶栓，余19例均给予肝素、华法林抗凝治疗，取得满意疗效，且无1例发生并发症，仅1例因栓塞面积大、院外延误诊断时间而造成治疗无效死亡。肝素用量18 750～25 000U/24小时，24小时持续泵入是安全的，平均用药时间12天。华法林2.5～5mg/d，与肝素重叠3～5天，长期口服无一例产生并发症。且APTT及PT均能达到1.5～2.5R指标。
综上所述，凡有下肢静脉炎、静脉血栓或心脏病及手术等易患因素，同时，具有突然出现的胸闷憋气或伴有咯血、胸痛及其他表现，肺CT具有胸膜下多发楔形阴影，或局限性血流减少、肺动脉高压等表现，参考血气分析、心电图及心脏超声等检查，应高度疑诊肺栓塞，可积极开展抗凝治疗，这是安全有效的。
作者单位：山东省东明县人民医院内科，山东 东明 274500