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【摘要】 目的：探讨精神障碍患者围手术期处理的经验教训，以提高治疗效果。方法：对我院诊治的精神障碍患者的围手术期处理及疗效进行分析总结，并与普通外科患者进行比较。结果：所有患者外科疾病皆治愈，研究组的治愈时间较对照组长2天；研究组中，2例出现术后常见并发症，于处理后痊愈，4例出现精神障碍的复发或加重，经调整相关药物后缓解。结论：对于合并外科疾病的缓解期精神障碍患者，积极实施手术，能够有效挽救患者生命，提高生活质量；多专业、多科室综合管理是降低风险的关键。
【关键词】 精神障碍；围手术期
围手术期管理是外科医生最重要的工作 ，包括术前、术中、术后的管理［1］.其中，合并证的处理尤为重要。而合并精神疾病的患者，由于精神状态的异常，其在症状表现和描述、体检配合、辅助检查的配合及影响、疾病认识、对外科诊治的理解和配合程度等方面具有更大的不确定性，这给外科医生的围手术期管理造成更大的困难。本文结合临床经验，做一总结。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组23例，其中，男13例、女10例，平均年龄36岁。皆为精神障碍缓解期，全部由精神科医师根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCND-3）明确诊断。其中，急诊手术者7例，包括急性肠梗阻2例、急性阑尾炎2例、急性胃穿孔1例、嵌顿疝2例；择期手术者16例，包括腹外疝5例、胆囊结石、慢性胆囊炎3例、甲状腺机能亢进症2例、大隐静脉曲张3例、乳腺纤维瘤1例、甲状腺腺瘤2例。选取同期基本条件一致的普通外科患者19例作对照组，其中，男11例、女8例，平均年龄34岁。急诊手术5例，包括急性肠梗阻1例、急性阑尾炎2例、急性胃穿孔1例、嵌顿疝1例；择期手术14例，包括腹外疝4例、胆囊结石、慢性胆囊炎2例、甲状腺机能亢进症2例、大隐静脉曲张3例、乳腺纤维瘤2例、甲状腺瘤1例。所有外科疾病由普外医师根据《外科学》第6版相关标准明确诊断。
1.2 方法
1.2.1 统计两组外科疾病疗效
外科疾病疗效根据《疾病临床诊断和疗效标准》判断。
1.2.2 统计两组手术治愈时间
手术治愈时间指自手术结束至外科症状消除、切口愈合、体征及辅助检查正常的时间。
1.2.3 统计两组常见手术并发症
常见手术并发症指手术并发的躯体性疾病。
1.2.4 统计两组精神疾病病情的变化
精神疾病病情的变化指原有精神疾病的变化或出现新的精神疾病。
1.2.5 分别整理并统计两组围手术期管理情况
包括管理模式、会诊、药物调整、心理治疗、医患配合等情况。
2 结果
2.1 两组外科疾病皆治愈。
2.2 研究组治愈时间10天，对照组8天，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 常见并发症，研究组2例，对照组1例，差异无显著性。
2.4 研究组出现精神障碍病情变化4例，占17％，均为原有病情加重，其中，急诊手术者2例，择期手术者2例，皆经调整精神病药物等手段恢复术前状态；对照组无精神障碍发生。
2.5 两组围手术期管理情况
见表1。表1 两组围手术期管理比较（略）
3 讨论
结果显示，研究组外科疾病的治愈时间较对照组长2天。其原因考虑与精神障碍患者长期服药、各脏器功能下降，术前术后营养较差，对治疗的配合相对较差等有关。研究组有4例发生精神障碍病情的变化，占17％。一方面是手术的影响，另一方面，急症病情亦可导致精神障碍的加重。但精神状态的变化，经相应处理后皆缓解，所有外科疾病都治愈，常见手术并发症并不增加，说明经过慎重的围手术期处理，从整体情况看，手术利大于弊。另外，精神障碍患者由于交流困难、不配合治疗、病情反复发作等原因，常致使家人产生倦怠心理，对外科疾病的观察不够；医护人员由于担心手术风险，特别是现阶段医患关系不太和谐的形势下，亦多采用保守的治疗方法，以期“不求有功，但求无过”，致使很多外科疾病不易被发现和重视，长期影响患者生活质量；急诊患者也常被拖延治疗时机，而危及患者生命或增加痛苦。所以，对于合并外科疾病的缓解期精神障碍患者，积极手术能够有效挽求患者生命，提高生活质量。
本文研究组突出的特点是采取了“Team Work”工作模式。其在心理治疗、会诊、药物调整、医患配合等方面的质和量上明显优于对照组，而这些工作对于患者围手术期精神状态的的调整，手术适应证及禁忌证的掌握、手术时机的选择、术前准备、麻醉选择、术中配合、术后处理等无疑是有益的。这说明，管理模式是研究组在出现可被接受并发症的同时取得较好疗效的重要因素，是降低风险的关键。”Team Work”即团队工作，是康复医学的工作模式，通常以综合的、具有专门技能的多学科协作小组的形式完成工作［2］。研究组即是借用康医学的“Team Work “工作模式，组织外科医生、精神科医生、心理医生、护士、麻醉医生及患者亲属等组成围手术期管理小组，以外科医生为主，共同针对每一病例。其优点是，既注重躯体疾病，又兼顾心理、精神因素，能够全面、充分把握病情；准确估计可能出现的情况，特别是精神状态的改变对机体功能和治疗的影响；综合各专业意见，针对其可能出现的情况制定详细预案，一旦发生病情变化，能够更默契地采取相应的措施；取得家人的理解和配合。在实际工作中，应注意和解决以下问题：手术适应证的选择，除考虑外科情况外，更应注意到精神状态的影响；手术时机的选择，外科急诊选择性较差，需择期手术者可有充裕的时间待其精神状态平稳后再手术；麻醉以全麻较好，其它方法亦可考虑；术中各专业人员要密切配合，特别是精神科医师对患者的情绪监护；会诊是”Team Work”的灵魂，由外科医生、精神科医生、心理医生、护士、麻醉医生等针对病情及治疗方案进行的较全面的讨论，一般分别在制定治疗方案、术前、术后、外科治疗结束时进行至少4次，出现常见并发症和精神状态变化时进行；要充分考虑到抗精神病药物与其它药物的相互影响、对躯体状态的影响并予以调整，如利培酮可引起心动过速、肝酶增高、低血压，碳酸锂、舒必利可引起心电图异常，氯丙嗪可逆转肾上腺素的升压作用等 ，抗精神病药物的调整由治疗小组根据精神状态、手术、麻醉、并发症等病情及其他药物的应用情况决定；情绪调节和心理准备，主要由心理医师完成，根据患者精神状态有目的地缓解心理压力、预防或治疗精神状态的变化，研究组病例分别在确定治疗方案后、术前1天、术后麻醉清醒、外科治疗结束后接受至少4次心理治疗，出现精神状态的变化等情况则及时增加；精神分裂症的患者常不承认自己患病，抑郁症患者常夸大疾病等，对于出现手术常见并发症或精神状态变化的病例，精神科医师更能去伪存真、全面准确地了解患者对手术本身及术后躯体变化的理解、反应，使治疗相互兼顾；家庭支持系统由治疗小组与家属协商建立，有一定人员层次和目标要求［3］，以让家人能够正确理解病情治疗意义、正确看待并愿意承担风险，充分调动家人的信心和积极性，减少误诊和纠纷。本文不足之处在于病例较少，外科病情相对简单。
【参考文献】
［1］吴在德，吴肇汉，主编.外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2006：137.
［2］周士枋，范振华.主编 .实用康复医学（修订版 ）［M］.南京：东南大学出版社，1998：4.
［3］陆 岩，李 强.家庭支持系统对偏瘫患者康复疗效分析［J］.现代康复，2000，4（1）：188.
作者单位：徐州市广慈医院普通外科，江苏 新沂 221400