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【关键词】 心电图；下壁心肌梗死；冠状动脉造影；梗死相关动脉
The Value Of Electrocardiogram In Predicting The Infarction-Related Artery In
Acute Inferior Myocardial Infarction
NIU Yu-ling, LI Tian-chang, ZHENG Jian-yong, et al
(Cardiovascular Center, Affiliated Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Beijing 100730,China)
【Abstract】 Objective：To explore whether electrocardiogram(ECG) could identify the infarction-related artery in patients with acute inferior myocardial infarction(AIMI). Methods:We studied 143 patients with AIMI accepted coronary angiography and ECG examination.Results: RCA-related-ECG-character, STⅢ↑/STⅡ↑＞1,STV3↓/ STⅢ↑<1.2,STⅢ↑>0.25 mV were useful in predicting RCA ; LCX-related-ECG-character, STⅢ↑/STⅡ↑≤1,STV3↓/ STⅢ↑≥1.2,STⅢ↑≤0.25 mV were useful in predicting LCX.Conclusions: ECG indexes have significant value in predicting the infact-related artery in acute inferior myocardial infarction.
【Key words】electrocardiogram; acute inferior myocardial infarction; coronary angiography; infarction-related artery
急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病的急危重症表现之一, 急性心肌梗死时尽早确定梗死相关动脉（IRA）对评估患者病情及进一步治疗措施有重要意义。近年来随着急性心肌梗死患者冠状动脉造影的广泛开展，依据心电图（ECG）指标判断急性下壁心肌梗死(AIMI) IRA日益受到重视。本文对143例AIMI患者心电图特征与梗死相关动脉进行对照分析，以期找出判断IRA的心电图特征。
1 对象与方法
1.1 研究对象 1996年8月~2005年8月在我院住院的AIMI患者143例，男102例，女41例，平均年龄(54±12)岁（40~72）岁。入选标准：持续胸痛≥30分钟，Ⅱ、Ⅲ、aVF 至少2个导联ST段抬高≥1 mV,CK及CKMB超过正常值2倍以上。排除标准：陈旧心肌梗死、冠脉搭桥术后、预激综合症、束支传导阻滞、右冠状动脉（RCA）和回旋支（LCX）均有病变无法判断IRA者。
1.2 心电图 所有患者在发病12小时内作常规导联ECG，以ST段抬高最明显的导联测量，ST偏移在J点后0.08 s测量。观察指标：①右冠状动脉相关心电图形态学特征（RE）：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST起始段下斜型或弓背向下抬高、J点及ST段明显抬高、QRS-T波群典型旗帜样图形（图1）；左回旋支相关心电图形态学特征(LE)：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST起始段上斜型或弓背向上抬高、J点及ST段无明显抬高、QRS-T波群无典型旗帜样图形（图2）；② Ⅲ导联ST段抬高/Ⅱ导联ST段抬高(STⅢ↑/STⅡ↑) ＞1或≤1；③ V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高（STV3↓/ STⅢ↑）<1.2或≥1.2④ Ⅲ导联ST段抬高（STⅢ↑）>0.25mV或≤0.25 mV。
1.3 冠状动脉造影 2周内行冠状动脉造影，IRA判断标准：完全闭塞或狭窄≥70%或管腔内局部溃疡或血栓影。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件统计分析，计数资料用x2 检验。
2 结果
IRA为RCA 112例（78.3%），LCX 31例(21.7%)，结果见表1、表2。从表中可以看出所列ECG指标与IRA关系经统计学检验差异均有显著性，为判断IRA较好的参考指标。表1 ECG与IRA关系表2 ECG判断IRA敏感性（Se）特异性（Sp）
3 讨论
下壁心肌梗死的IRA通常为RCA，少数为LCX，亦可能为三支病变。确定三支病变的IRA较为困难，半数三支病变IRA不能确定［1］。此种情况未列入研究。本研究143例急性下壁心肌梗死的IRA为RCA者112例，LCX 31例，两者之比为3.6:1。虽然在急性下壁心肌梗死时下壁导联的ST段都抬高，但因下壁心肌梗死伴发右心室受累程度不同，RCA与LCX供血的范围不同，影响下壁导联ST向量的方向和程度不同，因此下壁导联抬高程度存在差异［2，3］。Zimetbaum［3］等提出急性下壁心肌梗死时若IRA为LCX，因为其ST向量指向正后方，故STⅢ↑/STⅡ↑≤1；若IRA为RCA时因为其向量指向右下方，与III导联平行，表现为STⅢ↑/STⅡ↑＞1。Bayram［4］认为此指标在确定IRA为RCA时非常有用。本研究结果支持其结论。
STV3↓/ STⅢ↑于1998年由Kosuge首先提出，是判断AIMI的IRA较好指标，Kosuge［5］和王小飞［6］等认为Ⅲ与V3ST段偏移程度的比值可以区分闭塞的IRA部位（以第一右室支为界线把RCA分成远端和近端RCA）STV3/STⅢ>1.2提示LCX完全闭塞。0.5 ＜STV3/STⅢ＜1.2提示为远端RCA闭塞，而STV3/STⅢ＜0.5提示为近端RCA闭塞。本研究STV3↓/ STⅢ↑<1.2判断 的Se 98.2%、Sp 45.2%、PPV 86.6%、NPV 87.5%。STV3↓/ STⅢ↑≥1.2判断IRA为LCX的Se 45.2%、Sp 98.2%、PPV 87.5%、NPV 86.6%。两者有显著性差异。能较为准确地反映AIMI的IRA。
Herz等［2］认为RCA支配下壁心肌，LCX支配后壁、后侧壁或后下壁，由于两者支配的心肌不同，引起AIMI时下壁导联ST段抬高的程度就不同。Moskovits［7］发现STⅢ↑的越多，RCA堵塞的可能性越大。而既往研究未指出ST段抬高的数值与IRA的关系。本研究试图揭示IRA为LCX和RCA之间的数值界限，其中IRA为LCX者 31例有30例STⅢ↑≤0.25 mV，只有1例抬高0.30 mV，且为左冠优势型；IRA为RCA者112例有103例STⅢ↑>0.25 mV，9例STⅢ↑≤0.25 mV，以STⅢ↑0.25 mV为界两者有显著性差异，其敏感性和特异性均较高，可作为判断IRA的参考指标。
既往文献以心电图形态的特征性变化判断IRA涉及较少，心电图形态的特征性变化在本研究中符合RE特征判断IRA为RCA Se 92%、Sp 87.1%、PPV 96.3%、NPV 75%。符合LE特征判断IRA为LCX者Se 87.1%、Sp 92%、PPV 75%、NPV 96.3%。本文研究结果表明心电图形态的特征性变化亦可作为判断IRA的重要指标。但因样本量尤其LCX者偏小，其更明确的特征性变化及临床价值有待进一步研究证实。
总之，提示RCA闭塞的心电图特征有① STⅢ↑/STⅡ↑＞1 ；② STV3↓/ STⅢ↑<1.2；③ STⅢ↑>0.25 mV； ④ RE特征。提示LCX闭塞的心电图特征有①STⅢ↑/STⅡ↑≤1；② STV3↓/ STⅢ↑≥1.2；③ STⅢ↑≤0.25 mV；④LE特征。但仍需进一步研究完善。
【参考文献】
［1］ Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction［J］. N Engl J Med，2003，348:933-40.
［2］ Herz I, Assali AR, Adler Y, et al. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction［J］. Am J Cardiol, 1997, 80:1343-1345.
［3］ Zimetaum PJ, Krishnan S, Gold A, et al . Usefulness of ST-segment elevation in lead III exceeding that of lead II for identifying the location of the totally occluded coronary artery in inferior wall myocardial infarction［J］. Am J Cardiol, 1998, 81: 918-920.
［4］ Bayram E, Atalay C. Identification of the culprit artery involved in inferior wall acute myocardial infarction using electrocardiographic criteria［J］. J Int Med Res，2004 ，32(1):39-44.
［5］ Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, et al. Electocardiographic criterior for predicting the site of coronary artery occlusion in inferior wall acute myocardial infarction［J］. Am J Cardiol, 1998, 82:1318-1322.
［6］ 王小飞,党 群. 判断急性下壁心肌梗死冠状动脉堵塞位置心电图新标准的探讨［J］. 临床心血管病杂志,2003，19(5):268-269.
［7］ Moskovits N,Khan M,Budzilowiez L,et al. STII/III:A new electrocardiographic criteria for the identification of the culprit vessel in inferior wall myocardial infarction［J］. Am J Cardiol, 1997,29(Suppl A):430.
作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心，北京 100730