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【摘要】 目的：探讨骨巨细胞瘤的X线Campanacci分期、Jaffe病理分级以及手术类型与术后复发的关系及意义。方法：回顾性分析辽宁省肿瘤医院骨科1997年1月～2006年3月治疗的骨巨细胞瘤40例，总结其X线分期、病理分级及外科治疗情况。结果：本组病例共有15次手术后复发，术后复发为27.3% (15/55)。术后2年内复发11例，占复发总数73.3%。X线Campanacci分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期术后复发率依次递增，分别为12.5% 、18.8% 、32.0%；Ⅲ期与Ⅰ期、Ⅱ期复发率有显著性差异（P=0.36）。Jaffe病理分级各级之间无明显差异。病灶内刮出术总复发率为34.5%，高于瘤段切除术的13.3%，行截肢术者无复发，边缘切除术者复发率则高达60.0%，不同手术方法复发率有显著性差异。结论：依据X线Campanacci分期选择合理的手术方式，能最大限度保全肢体关节的功能，降低术后复发率。
【关键词】 骨巨细胞瘤；分期；手术治疗；复发
骨巨细胞瘤是一种位于四肢长管状骨末端，邻近关节的侵袭性骨肿瘤，适当的手术方式选择成为治疗成功与减少复发的关键。本文回顾性分析辽宁省肿瘤医院骨科1997年1月～2006年3月治疗的骨巨细胞瘤40例，探讨骨巨细胞瘤的X线Campanacci分期、Jeffer病理分级以及手术类型与术后复发的关系及意义。
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组男性22例，女性18例，男女之比1.2:1。年龄11～63岁，平均30岁。其中，21～40岁28例，占70%。发病部位：四肢长骨36例，其中，股骨远端17例，胫骨近端9例，腓骨近端5例，肱骨近端2例，股骨近端2例，尺骨远端1例。发生于肩胛骨、跟骨、脊椎各1例，另1例为胫骨、腓骨、距骨多发病灶。病变位于四肢骨端占90%，发生膝周占77.5%。病程1周～8年，其中，半年以内17例，6～12个月14例，一年以上9例。因外伤就诊14例，伴病理骨折6例。X线Campanacci分期Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例。Jeffer病理分级，一级15例，二级20例，三级5例。
1.2 外科治疗 40例患者共进行手术55例次。其中，病变内刮出术29例次，自体植骨17例次，骨水泥充填12例次；瘤段切除15例次，其中，异体骨移植1例次，人工关节置换3例次，游离腓骨移植1例次；截肢术6例次；边缘切除术5例次。根据X线Campanacci分期，1期8例次，2期32例次，3期25例次。按照Jeffer病理分级，一级22例次，二级27例次，三级6例次。
2 结果
本组病例随访1～10年，平均4年7个月，共有15次手术后复发，术后复发率为27.3% (15/55)。复发距手术时间为5个月～8年，术后2年内复发11例，占复发总数73.3%；2～3年内复发3例。X线Campanacci分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期术后复发率依次递增，分别为12.5% (1/8)，18.8% (6/32) ，32.0% (8/25)；Ⅲ期与Ⅰ期、Ⅱ期复发率有显著性差异（P=0.036）。Jaffe病理分级一级、二级、三级，术后复发率分别为25.0% (5/20) ，31.0% (9/29)，16.7% (1/6)；无明显差异。病灶内刮出术总复发率为34.5% (10/29)，高于瘤段切除术的13.3% (2/15)，行截肢术者无复发，边缘切除术者复发率则高达60.0% (3/5)，统计学有显著性差异（P=0.023）。
3 讨论
骨巨细胞瘤是临床上常见的一种原发骨肿瘤，复发率较高［1］，发病的高峰年龄20～40岁，男性略多于女性。好发于四肢长骨骨端，依次是股骨远端、胫骨近端、股骨近端、肱骨近端、挠骨远端、腓骨近端，也可发生于脊柱、骨盆［2］。本文男女之比1.2:1。20～40岁占70%。发生在膝部约占77.5%。骨巨细胞瘤的发病年龄及常见部位有重要诊断价值。疼痛与功能障碍为主要症状，常误诊为关节痛。浅表部位者可触到患部肿胀，病骨因肿瘤而膨胀、骨皮质变薄，触诊时可有捏乒乓球感。少数病例以病理骨折为首发症状。肿物穿破变薄骨皮质而侵袭软组织时，出现肿胀和肿物。
由于其生物学特性具有较强的侵袭性，如何选择治疗方法意见尚不完全一致。骨巨细胞瘤的主要治疗方法是手术治疗，一般文献报道，采用病变内手术（刮出术）的局部复发率可高达40%［3］。复发的主要原因为缺乏对肿瘤的准确分期；刮出术是在瘤骨开窗，未能充分直视下进行，手术难以彻底；手术时缺乏有效的局部辅助治疗。按照Jeffer病理分期，病理形态学上分为三级，其生物学行为从良性到恶性变化很大。有学者［4］认为，Jeffer病理分级方法与巨细胞瘤的病情转归和预后不一致。本文结果也相类似，各级间术后复发率无明显差异，表明Jeffer病理分级与复发无关。依据X线Campanicci 分期方法，骨巨细胞瘤的侵袭性不断增加，骨皮质及软组织侵袭程度不断加重，其手术复发率亦增高。本研究发现，X线Campanicci 分期与术后复发有密切关系，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期术后复发率依次递增，Ⅲ期复发率明显高于Ⅱ期、Ⅰ期，Ⅲ期与Ⅰ期、Ⅱ期复发率有显著性差异（P=0.036）。结果表明，X线Campanicci 分期是判定术后复发的较好指标，也提示对于手术方式的选择有重要参考价值。
对于Ⅰ期、Ⅱ期肿瘤的瘤腔内刮除术，符合生物学和力学要求，并用局部辅助治疗，能减少局部复发，仍为首选治疗方法。在刮出术中，病灶的彻底清除、瘤腔彻底灭活、骨水泥或植骨充填是三个缺一不可的重要步骤。手术时充分暴露肿瘤侵袭的变薄皮质骨并取出，或经囊外暴露是首要条件。彻底刮出肿瘤直到正常骨，并用高速球磨钻或电灼处理瘤壁。瘤腔用酒精充分灭活，可以达到对刮出骨面瘤细胞的杀灭作用，操作过程中要使所有的刮出缘浸泡在酒精内，又要充分保护周围正常组织免受酒精的破坏。瘤腔的充填可用骨水泥或植骨。采用骨水泥，宜用放射不透光性骨水泥，以便在X线检验时发现有无复发。骨水泥既可以和刮出缘牢固结合，又具有足够强度，同时，骨水泥凝固时释放的聚合热达80～90℃，对刮出缘形成再次高温灭活的作用。本文12例次采用骨水泥充填，2例复发，1例因瘤腔过大术后发生病理骨折。因此，如瘤腔过大不宜采用骨水泥充填，因其可造成病理骨折，且再次手术较为困难。在青少年和瘤组织距关节软骨小于1cm的患者应用，有可能影响生长发育和造成关节面损伤。所以，骨水泥充填以成年人及瘤体距关节软骨大于1cm的患者为宜。植骨可采用自体骨或异体骨，当肿瘤达到关节软骨时，应将植骨与关节软骨压紧，使之密切相接，以利愈合。术后避免过早负重，可防止关节面塌陷，保存原有的关节功能。本文自体植骨17例次，7例复发，复发率较高。瘤段切除术适用于多数Ⅲ期患者，手术应截除节段骨包括关节，在膝、肩、髋关节等部位需要骨性连接的部位，必须施行复杂的重建术，以修复严重的功能缺陷。在进行无扩散或沾污的瘤段切除术后，局部复发率可很低。本组瘤段切除术后的复发率为13.3% ，其中，腓骨头巨细胞瘤患者5例行瘤段切除术后均无复发。对于肿瘤广泛侵犯软组织及主要神经、血管的患者，应考虑截肢术的可能。对于不适合行彻底手术的部位和巨大软组织侵犯而拒绝截肢术者，可行边缘切除术，但复发率很高。本文边缘切除术者复发率高达60.0%。
骨巨细胞瘤的病变内刮除，能最大限度保全肢体关节的功能，但术后复发率高；而手术选择广泛或根治性切除，则术后复发率低，但术后肢体功能差，并发症多。研究表明，骨巨细胞瘤的治疗不能完全单纯强调病理分级，Jeffer病理分级与肿瘤局部复发无明显相关性。结合X线Campanicci 分期，选择合理的手术方式，能够最大限度保全肢体关节的功能，降低术后复发率，取得良好疗效。对于Ⅰ期潜隐性患者，因其术后复发率低，为保全肢体的功能，宜采用病变内刮出手术，瘤腔的充填应根据具体情况而定。对于Ⅲ期侵袭性患者，因其术后复发率高，故宜采取清除病灶更彻底的瘤段切除术。对于Ⅱ期活动性患者的手术方式选择，则应根据病变部位和患者年龄等情况，权衡利弊，灵活选用手术方式。
【参考文献】
［1］ Campanacci M,Baldini N,Boriani S,et al.Giantcell tumor of bone［J］.J Bone Joint Surg(Am),1987,69(2):106-114.
［2］ Kirchen ME,Menendez LR,Lee JH,et al.Methotrexate eluted from bonecement:effect on giantcell tumor of bone invitro［J］.Clin Orthop,1996,(328):294-303.
［3］ Marcoe RC.A 172 year review of cryosurgery in the treat ment of bone tumors［J］.Clin Orthop,1982,(163):231-233.
［4］ 周 勇,范清宇,马宝安,等.长骨骨巨细胞瘤相关复发原因分析［J］.中国矫形外科杂志,2000,7(3):233-235.
作者单位：中国医科大学附属一院骨科，辽宁 沈阳 110000；辽宁省肿瘤医院骨软组织外科