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【关键词】 高血压
高血压小脑出血病情急、发展快，恰当的外科手术治疗能有效改善预后。我院自2000年6月至2006年6月，共收治高血压小脑出血32例，其中手术治疗28例。现将手术治疗病例总结报告如下：
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男18例(64．3％)，女10例(35．7％)，年龄43～75岁，平均年龄62．12岁。有明确高血压病史20例(71．4％)，有系统用药史6例(21．4％)。
1．2 临床表现 入院时收缩压150～210mmHg，平均168.2mmHg；舒张压90～120mmHg，平均110．2 mmHg。以头痛、头晕、恶心、呕吐为首发10例(35．7％)，其中伴有颈痛6例(21．4％)。入院时按GLS评分，4～7分10例(35．7％)，8～12分15例(53．6％)，13～15分3例(10．7％)。
1．3 CT表现 左侧小脑出血8例(28．6％)，右侧13例(46．4％)，小脑蚓部出血7例(25％)，破入脑室13例(46．4％)。CT血肿量按多田公式计算，9～45m1，平均27．3m1。血肿直径3～4．8cm，平均3．9cm。
1．4 治疗
1．4．1 发病到手术时间 3～72小时，平均12．3小时。
1．4．2 手术方法 本组均采用枕下开颅直接手术清除血肿方法，6例合并有四脑室铸型和梗阻性脑积水，同时行侧脑室体外引流术。正中切口17例(60．7％)，左旁正中切口4例(14．3％)，右旁正中切口7例(25％)。骨窗(3×3)cm，最大(5.5×6)cm，平均(4×4.5)cm。术中尽可能清除血肿，仔细止血，骨瓣不复位，常规硬膜下放引流，严密缝合肌层、皮下层及皮层。
2 结果
2．1 术后近期死亡3例(10．7％)，其中2例(7．1％)死于脑疝脑功能衰竭，1例(3．6％)死于高渗性昏迷。余25例(89．3％)半年后随访，按GOS预后评价，Ⅴ级1例(3．6％)，Ⅳ级1例(3．6％)，Ⅲ级2例(7．1％)，Ⅱ级13例(46．4％)，Ⅰ级8例(28．6％)。
2．2 术后并发症 切口脑脊液漏3例(10．7％)，颅内感染2例(7．1％)，皮下积液2例(7.10％)，均治愈。
3 讨论
3．1 高血压小脑出血占高血压脑出血的9％［1］，病情重，发展快，预后较差，其病死率可达40％［2］。及时诊断和正确选择治疗方法是抢救成功的关键。本组共死亡3例(10．7％)。可能与入选手术的病情程度有关。本组结果表明，高血压小脑出血虽病情重，发展快，但经过积极的手术治疗，可改变病人的预后，且后遗症状较幕上出血为轻，病人多能独立生活。本组I～Ⅱ级21例(75％)，与文献报道相似［3］。
3．2 小脑出血多为突然发病，以头痛、头晕、恶心、呕吐和昏迷、昏睡者较多。CT能及时、快速做出诊断，但CT对出血量的估计不够准确，可按多田公式计算出血量，也可按最大层面的直径≥3cm选择手术适应证［4］(两者可互补)。
3．3 手术时机的选择 只要小脑出血的诊断明确，具有手术指征，均应急症开颅手术。具体指征如下：①血肿量≥10ml或直径≥3cm，或四脑室受压、铸型有引起急性脑积水可能者。②意识状态逐渐恶化，尤其是Ⅱ～Ⅳ级病人。⑧部分V级病人若可能系急性脑积水所致，亦应积极手术。④有严重心、肺、肾疾患或年龄>75岁者应慎重考虑，但年龄不应作为手术禁忌的唯一条件。有作者认为，小脑出血，血肿靠近脑干，且后颅窝容积代偿能力有限，除非血肿量很少，症状轻微，一般应考虑手术治疗［5］。因此，小脑出血，不能仅依血肿量的大小来决定是否手术，而应综合考虑，适当放宽手术指征。
目前多数学者认为，对高血压脑出血行早期或超早期的手术治疗的效果好［6］。基础研究表明，高血压脑出血一般在出血后30min形成血肿，6～7h血肿周围的脑组织，由于血液凝固过程中产生的凝血酶，血清蛋白的毒性作用，使局部微血管缺血、痉挛、渗漏而致水肿，且随着时间的延长而加重。早期和超早期的手术可改变出血后病理变化，阻断血肿、水肿、缺血的恶性循环，有利于改善病人的预后。小脑出血位于容积较小的后颅窝，在出现不可逆的恶化之前，多无明显的先兆。所以，高血压小脑出血更适合早期或超早期手术。
3．4 本组病人均采用枕下正中或旁正中骨窗开颅血肿清除术，骨窗的大小根据术前和术中情况而定。若术前病人GCS评分≥8分时，骨窗直径一般在3～5cm，以尽可能清除血肿为目的；若术前病人GCS评分≤7分或术中血肿清除后减压不充分，骨窗直径一般≥5cm且术中应咬开枕骨大孔后缘和第1、2颈椎椎板，目的是充分清除血肿和减压；对合并有四脑室、三脑室甚至侧脑室积血者，同时行侧脑室体外引流术。
3．5 对枕下开颅，不缝合硬脑膜，骨瓣不复位，这是基于：①基层医院对枕下骨瓣开颅尚需要一些特殊的设备和技术要求，难以开展。②骨窗开颅只要术中严密缝合各层，术后及时腰穿放液与骨瓣复位相比较并不增加脑脊液漏及感染的机会［7］，且高血压小脑出血仅发生在成年人或老年人群中，对骨瓣复位的要求不是很高。
【参考文献】
［1］ 周良辅．现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2001：798.
［2］ 徐俊彦.小脑出血5例报告［J］．临床神经病杂志，1997，10(5)：316．
［3］ 王长坤，赵 利，罗 棋，等．高血压脑出血外科适应证的回顾性探讨［J］．中风与神经疾病杂志，1995，12(5)：286．
［4］ 陈炜阳，焦德让．高血压脑出血的外科治疗进展［J］．中国老年学杂志，2006，4(26)：566．
［5］ 吴月远，刘玉光．临床神经外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2001：530．
［6］ 孙树杰，王心杰，陈雪梅，等．高血压小脑出血外科治疗现状及进展［J］．大连医科大学学报，2004，22(4)：300．
［7］ 鲁祥和，郑伟明，吴迫森，等.枕下骨瓣开颅治疗后颅窝病变［J］．中华神经外科杂志，2006，10(22)：609．
作者单位：青岛市胶州中心医院神经外科，山东 青岛 266300