点击显示 收起
【关键词】 应激反应 心理
1 病历摘要
患者，女 20岁 中专一年级在读学生。
主因：情绪低落5天，拒食拒饮、少语、肢体活动减少、外走3天。
既往史、家族史无特殊。
个人史：独生女，幼年生长发育同其他正常同龄儿，小时多在母亲身边，父亲多野外工作。父母均为工人，父母常有矛盾，母亲情绪不好时多打骂孩子。初中以前学习成绩中等，与同学、老师关系一般。高二时学习成绩明显下降，感到学习有压力,因学习成绩差曾被父母打骂，以后放弃学习，上课不带书本，学习成绩至倒数几名。高考失败，选上中专卫校，学习成绩差，与同学交往一般，有时眼神发愣，期末考试成绩差。
病前性格：内向、胆小、人际交往差。无特殊爱好。
现病史：5天前因期末考试成绩差，寒假期间学习不专心，被父母责骂、殴打，父亲拿刀冲进卧室训斥、恐吓，后情绪低落；4天前母亲罚她蒸包子一天 ，并恶语相加，并令她将一块生肉吞下；入院前两天母亲又把患者的头往墙上撞，出现目光呆滞、不进食、不饮水，言语少，肢体活动减少，外走。患者近期无感染及发热，饮食可，夜眠略差，二便正常。
精神检查：青年女性，衣着尚整齐，意识欠清，接触被动，问话不答，表情呆滞，反应迟钝，肢体僵硬保持固定姿态，拒食、拒饮，睡眠差，大小便正常。未引出幻觉、妄想内容。注意狭窄，目光呆滞，对周围事物无反应。无自知力。日常生活需家人照顾，治疗护理不合作，未见冲动、自伤、自杀行为。
实验室及辅助检查：均正常。
2 病历分析
2.1 诊断思路
根据《ICD-10精神与行为分类》-临床描述与诊断要点［1］，异乎寻常急应激源的影响与症状的出现之间有明确的时间上的联系，症状：除了初始阶段“茫然”状态外，还可有抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩，且故诊断为：亚木僵状态，急性应激反应F43.0。
2.2 社会心理因素评估
病前性格内向，人际交往差，学习成绩差。父母关系长期不融洽，沟通交流差，父母把注意力过多集中在孩子的身上，在孩子身上寄予过高期望，给与过多的压力，反复多次的体罚、精神虐待使孩子更加缺乏自信、缺乏自我接纳，自卑感增强，心理发展不完善。
2.3 治疗计划
治疗者对患者及家属的临床观察分析：
1） 患者自我意识差，学习、生活能力偏低。与同龄人相比社会功能差、对母亲过度依赖。
2） 母亲对女儿说话多用否定与讥讽的言语，认为女儿是个负担。而女儿的回应则是症状的加重。母女以恶性循环的方式互动。
3） 患者住院后，母亲表现极度焦虑，坐立不安，言语多，对人际关系敏感；父亲言语较少，表现对妻子极大的不满和隐含的愤怒。夫妻言语及行为上多矛盾冲突，夫妻交流都以争吵的方式出现。父母的情绪严重影响患者的情绪。母亲和女儿的关系很纠缠，但女儿更认同父亲的言行，很害怕失去父亲的爱。
4） 患者的症状对维持家庭关系起到正性作用。丈夫多次说如果不是女儿患病早与妻子离婚了。妻子也曾提到这一点。因此夫妻为女儿治病而各自忙碌，相互指责，家庭关系得以维持。
故根据患者的病史、临床特点及临床观察分析决定采取以心理治疗和药物治疗并重的综合治疗方案。
3 治疗经过
3.1 药物治疗
支持治疗维持患者的能量需求及水电解质平衡；小剂量抗精神病药物改善患者的情绪及精神病性症状。
3.2 无抽搐电休克治疗 尽快改善木僵状态。
通过药物及电休克治疗，6天后患者的一般情况及精神症状明显好转，
3.3 心理治疗
分别进行个别、家庭、夫妻心理治疗。
3.3.1 个别心理治疗
3.3.1.1 支持治疗
患者言语交流有困难时，通过耐心倾听、对其肢体语言进行理解，对些微的进步给予积极的鼓励和肯定。在查房时要求其母亲回避，减少母亲的代言空间，使患者与母亲建立适当的界限，促进其语言的表达。言语交流顺畅后进行个别心理治疗，通过交流充分理解患者的心境，建立相互信任、友好的治疗关系。
3.3.1.2 认知治疗
改变患者对父母在子女教育、学习问题等方面的不良认知，“父母总是对的，都是我不好”。父母对子女的教育方式并不一定妥当，应充分建立自信，克服自卑，建立自我认同（学会欣赏自己），良好的自我需要全面发展，学习不是唯一的衡量标准。
3.3.1.3 行为治疗
鼓励患者积极参加工娱疗活动，在活动中展现自己，在得到团体的积极评价中建立自信；制定行为治疗计划，加强生活自理能力的锻炼。
3.3.2 家庭治疗［2］
看似孩子的问题，实质是家庭的问题。在家庭的层面分析孩子的问题［3］，让每个家庭成员意识到个人的心理、情绪或行为上的障碍，实际上是该家庭问题的表现。
前2次治疗，通过排座位、比身高等行为，让患者及父母认识到女儿已长大，女儿应有自己的空间、自己的思想、独立的人格，父母与女儿相处的方式应以养育的方式转化为朋友方式的相处，不再是父母对小孩子的方式。
后4次治疗着重孩子已长大［4］，家庭应同时发展，让每个家庭成员都有各自的发展空间，父母不要把过多的注意力均关注在孩子身上，各自充分发展，不要把过多地希望寄托在孩子身上，给与孩子过多的压力，让孩子充分发展自我，有完整的自我。促进良好的家庭关系及家庭沟通，帮助家庭顺利渡过家庭发展阶段。
定期有针对性地观看心理访谈节目，就访谈中涉及的与家庭、亲子关系相关的问题进行讨论，让家庭各成员进一步感悟，认识到他们的问题是许多家庭在发展过程中存在的较常见问题，通过家庭各成员的努力，会使家庭关系协调发展。
3.3.3 夫妻治疗［5］
征得患者父母同意进行夫妻治疗。
首先向夫妻单独了解与个人有关的个人性格、个人心理、与夫妻有关的人际关系、相互反应；与生活、工作、经济有关的现实环境，发现夫妻之间的不良情绪多转嫁到女儿身上，对女儿多次实行肉体及精神虐待行为，把现实生活中的不满过多的发泄在女儿身上，不能客观的评价女儿的现状。
在夫妻治疗中，让父母认识到，夫妻关系存在适应不良，夫妻较容易“相互性地”发生负性反应，不能互相包容、接纳。在治疗过程中，指导他们认识男女的差异，相互包容、接纳、适应，夫妇就好像一个人的双手，不用去争到底是左手强或是右手强，最重要的是左右手能否合作协调去动作，完成双手的任务。夫妻在生活中要能时时扮演不同的角色，“协助”是很重要的。即使对女儿有共同的爱，如果不能建立一个安全、温馨，充满爱和理解的家庭氛围，那么女儿得到的可能是来自父母的伤害。
共6次夫妻治疗，初步改善夫妻间的人际关系，达到较有效沟通交流。
3.3.4 家庭健康教育［2］
定期的进行家庭健康教育，让父母和患者了解家庭的功能、家庭里的各种人际关系、家庭的结构、家庭的发展过程、家庭的问题、健康家庭的养护等知识，改善家庭成员对家庭、家庭人际关系的认识。
以上各种心理治疗按时机，交叉选择进行，最后不但患者的病情痊愈，社会功能明显提高。整个家庭关系、父母关系、亲子关系明显改善，共住院55天出院。出院后继续定期个人及家庭治疗，3月后电话回访，家庭关系和谐，女儿情绪良好，女儿在自修专业课的同时，找到了自己喜欢的工作。
4 讨论
本病例虽以个人问题来院就医，追究其根本原因是一个家庭的问题和疾病。父母关系不协调，直接影响孩子的成长；家长在教育子女方面知识欠缺，在生活上过分宠爱孩子，导致孩子的生活能力差、孩子没有充分的自我发展，自我意识差；家长的过度关注，孩子成为父母的全部寄托，父母对孩子赋予了过多的期望，孩子背负着两代人的生活，无法应付外面的世界；孩子年龄虽已长大，但孩子心理、家庭心理尚未成熟，家庭与孩子发展不协调，家庭成为孩子发展的牢笼,此时孩子以病症形式表现出家庭和个人问题。在治疗的过程中，父母关系是家庭里的重要人际关系，父母关系的改善，有利于亲子关系的改善，亲子关系的改善有利于父母、孩子个人问题的改善，有利于家庭的和谐发展。孩子是一面镜子，所以要想孩子的疾病痊愈，治疗的对象不但要面对患者本人，还要面对整个家庭。当家庭人际关系问题解决了，个人问题就会逐渐改善。在本病例的康复过程中，心理治疗起到非常重要的作用。
【参考文献】
［1］世界卫生组织编，范肖冬等译. ICD-10精神与行为分类-临床描述与诊断要点［M］.北京：人民卫生出版社，1993.
［2］曾文星, 夫妻关系与婚姻治疗［M］.北京:北京医科大学出版社，2001，4.
［3］李维榕,婚姻-多人之舞［M］.北京:北京出版社，2004.5.
［4］李维榕,家庭-无形之塔［M］.北京:北京出版社，2004.5.
［5］曾文星, 家庭关系与家庭治疗［M］.北京:北京医科大学出版社，2001.
作者单位：华北石油精神康复医院，河北 沧州 061000