透析所致假性动脉瘤的外科治疗

【摘要】  　　目的：探讨肾衰患者透析所致假性动脉瘤的临床特点及外科治疗，为临床治疗提供依据。方法：自2001年10月至2006年10月对25例透析所致假性动脉瘤患者行手术治疗，术前补充足量的新鲜血浆及胶体液，尽量纠正严重的低蛋白血症。手术均从病变近端正常组织入路，解剖出近端正常的肱动脉及正中神经、尺神经，同时应用电灼止血以防出血过多，上血管夹以阻断肱动脉远端血供。掀开皮瓣找到肿物囊壁，将囊壁打开取出其内积血，仔细检查囊腔内壁即可发现与肱动脉相通之瘘口，将瘘口周边修剪，横行缝合。结果：本组病例均一期成功修复肱动脉瘘口，术后切口一期愈合15例；切口部分裂开5例，经换药处理后愈合；5例术后出现伤口感染，经反复换药及抗感染治疗，4例愈合。1例术后1年未愈，因肾衰晚期并发症病逝。术后随访2个月～5年，20例有神经压迫症状者经肌电图及物理检查，其中，完全恢复8例，部分恢复8例，无恢复4例。结论：肾衰晚期血液透析所致肱动脉假性动脉瘤，病情复杂，应综合治疗，方能减少手术并发症的发生。

【关键词】  肾功能衰竭 假性动脉瘤 血液透析 外科治疗

　　肾衰透析所致假性动脉瘤的外科治疗，一直是显微外科领域的难题［1］。术中不仅出血严重，使手术进退两难，而且由于患者体质的特殊性，术后处理亦较困难。我科自2001年10月至2006年10月对25例透析所致假性动脉瘤患者给予手术治疗，效果满意，体会如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组25例，男15例、女10例，年龄24～68岁，平均48例。其中，动脉瘤位于左肘部18例，右肘部7例。正中神经或尺神经有压迫症状20例，肱动脉损伤2例，发现肿物至手术时间2小时～14天，平均5天。所有患者均为尿毒症晚期，均经过长期反复透析，肱动脉穿刺透析周期为每周1～2次，均有严重低蛋白血症及恶性高血压。

　　1.2  主要临床特点 

　　患者行肱动脉穿刺透析后，肘部逐渐肿胀并进行性加重，疼痛剧烈，并出现握拳无力、麻木等神经压迫症状，数小时后肘部皮下出现片状淤血癍，严重者尺桡动脉搏动微弱甚至消失，病灶处皮温较高，可闻及血管杂音。

　　1.3  术前准备 

　　术前均行彩色多普勒超声检查，以便了解假性动脉瘤的大小、部位。尽量将手术安排在两次血液透析的中间期，以防止透析时大量应用肝素所造成创面难以控制的出血。在手术前补充足量的新鲜血浆及胶体液，尽量纠正严重的低蛋白血症。

　　1.4  手术方法 

　　手术切口选择的原则：①根据病变部位、皮瓣血供情况及血管神经走行，采用纵形、弧形或S形等切口。②切口要足够大，以便于术野显露及损伤血管的探查，有时肱动脉可有4～5处损伤瘘口，分别或共同形成一个或数个假性动脉瘤。③由于靠近肘关节，应注意不影响功能。

　　手术均从病变近端正常组织入路，解剖出近端正常的肱动脉及正中神经、尺神经，应用电灼止血，防止出血过多，上血管夹以阻断肱动脉远端血供。掀开皮瓣找到肿物囊壁，将囊壁打开取出其内积血，仔细检查囊腔内壁即可发现与肱动脉相通之瘘口，将瘘口周边修剪，横行缝合，松血管夹见缝合口无漏血，再次冲洗止血，完成手术。

　　2  结果

　　本组病例均一期成功修复肱动脉瘘口，术后切口一期愈合15例；切口部分裂开5例，经换药处理后愈后；术后出现伤口感染5例；经反复换药及抗炎治疗愈合4例。1例术后1年未愈，因肾衰晚期并发症病逝。术后随访2个月～5年，20例有神经压迫症状者经肌电图及物理检查，其中，完全恢复8例，部分恢复8例，无恢复4例。

　　3  讨论

　　3.1  熟练掌握肾衰晚期患者的病理特征、术前积极对症处理是关键 

　　透析所致的假性动脉瘤为医源性损伤所致，由于假性动脉瘤实际上是一种与动脉腔相通的血肿，可以继发破裂出血、栓塞、感染、肢体缺血或神经受压等。一旦明确诊断，应及早手术治疗［2～4］。但肾衰晚期往往合并有严重的低蛋白血症、高血压、心脏病、大量腹水、胸水、不能仰卧、呼吸困难等，这给麻醉及手术体位均带来很大的困难。因此，对于没有血管、神经严重压迫症状者，应尽量推迟手术时间，先行补充新鲜血浆及其他胶体液，尽量纠正低蛋白血症，减少胸、腹水，改善吸呼困难，利于手术体位的平卧要求。

　　3.2  掌握手术时机，术中严格止血 

　　晚期肾衰患者，血液透析往往较为频繁，每周1次或数次不等，而每次透析均要应用大剂量的肝素以达到肝素化要求，加上患者严重的低蛋白血症，本身凝血功能就差。因此，手术时往往出现术野难以控制的渗血，正确地掌握手术时机，既要避免术中大量出血，又不能造成术后伤口内大量渗血，手术时间往往安排在两次透析的中间期，术前足量补充血浆及其他胶体液也是减少出血的关键。

　　3.3  术中仔细探查肱动脉，防止遗漏瘘口 

　　由于频繁的肱动脉穿刺，加上该类患者血管本身脆性增加，因此，肱动脉瘘口往往不止一个。本组就有一例患者有5个瘘口形成3个假性动脉瘤，在探查时要仔细寻找，避免遗漏瘘口，而对于每一个瘘口在修复缝合时一定要修剪其边缘，找到其内膜，在横形缝合时切不可仅缝合外膜，而使内膜翻卷至管腔内造成血管的慢性栓塞。

　　3.4  提高伤口一期愈合率 

　　由于严重的低蛋白血压及术后伤口内大量渗血，严重影响了伤口的正常愈合。因此，在积极纠正低蛋白血症的同时，术后严格止血、充分引流及围手术期的抗感染治疗，均能有效地减低伤口不愈合的发生率。

　　总之，肾衰晚期血液透析所致肱动脉假性动脉瘤患者，病情复杂，应综合治疗，方能减少手术并发症的发生。

【参考文献】
  　　［1］Rosen RJ,Riles TS.Congenital Vascular malformation.In:Rutherford RB,ED.Vascular Surgery.5th ed. Philadelphia:WB Saunder Co，2000:1451.

　　［2］李自力，赵桂香，李作勇，等.四肢创伤性假性功脉瘤的诊断及手术治疗探讨［J］.贵州医药，2003，27（8）：713-714.

　　［3］金 毕，李毅清，赖传善，等.创伤性周围假性动脉瘤的外科治疗分析［J］.临床外科杂志，2004，12(6):346-347.

　　［4］金 毕.创伤性假性动脉瘤的外科治疗［J］.临床外科杂志，2004，12（8）:462-463.

作者单位：解放军第252医院手外科，河北 保定 071000