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【摘要】 目的：观察无应激试验（NST）中变异减速图形的临床意义。方法：做NST 2 462例。结果：出现变异减速图形108例，占NST的4.38％。108例变异减速图形中，脐带因素68例（脐带绕颈40例，脐带扭转变细28例），占变异减速图形的62.96％。结论：在NST监护图形，如出现频繁的变异减速图形，应首先考虑脐带因素。
【关键词】 无应激试验 变异减速 脐带因素
胎心率受多种因素的影响，变化比较复杂，图形显示的类型有多种，有时一次监护中可有几种图形同时存在。本文对无应激试验(NST)变异减速图形的临床意义进行观察。
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年1月～12月共做NST 2 462例，出现变异减速图形108例。平均年龄25岁（21～38岁）。初产妇93例，经产妇15例。监护孕周37～42周。过期妊娠18例，中度妊娠高血压9例，羊水过少18例，胎儿宫内发育迟缓3例。
1.2 变异减速分型
本文将变异减速分为轻型和重型。轻型：胎心率下降持续时间＜60秒，振幅下降尚未低于60bpm。重型：胎心率下降持续时间≥60秒，振幅下降低于60bpm。
1.3 变异减速图形特征
变异减速的发生、消失与宫缩无固定关系，胎心率曲线下降及回升比较迅速。本文108例是在妊娠末期进行NST而出现的变异减速图形，减速时胎心率曲线下降至120bpm以下。①V形减速图形：伴随胎动发生，持续时间15秒之内，呈V字型瞬时间胎心率减速图形。这是由于胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成。②加速和减速混合图形：反复的胎动造成胎心率加速之后，出现轻度变异减速，也称脐带受压混合图形。③变异减速预后不良图形：变异减速前、后出现加速；减速后加速超限；减速恢复迟缓；减速部细变异消失，减速后未恢复到基线；减速后心动过速；W型减速等。
2 结果
2.1 围产儿脐带因素与变异减速
脐带因素68例（占62.96％），其中，脐带扭转变细28例，脐带绕颈缠身40例。无脐带因素40例。
2.2 分娩方式与围产儿情况
2.2.1 脐带因素68例
剖宫产48例（其中，胎儿宫内窘迫30例，B超提示脐带绕颈12例，头盆不称4例，瘢痕子宫2例）；阴道分娩20例。新生儿出生后1分钟阿氏评分：8～10分58例，7分8例，5分1例。新生儿死亡1例。
2.2.2 无脐带因素40例
剖宫产28例（其中，胎儿宫内窘迫23例，臀位2例，头盆不称3例）；阴道分娩12例。新生儿出生后1分钟阿氏评分均为7～9分。
2.3 108例变异减速次数分析
有脐带因素组，减速次数最多11次，其中，4次以上45例，占66.17％。无脐带因素组，减速次数最多8次，其中，4次以上22例，占55％。
3 讨论
3．1 对妊娠期出现的变异减速有不同的认识，有学者认为，妊娠期发生一过性胎心率减速的主要原因是母体仰卧位低血压综合征或子宫压迫大血管影响母体及子宫胎盘血流量，绝大部分与胎心受累无关。有的学者认为，这种减速有可能提示胎儿发育不良或某种程度的缺氧。Phelan等人报道，NST发生一过性胎心率减速的病例，55.3%与脐带受压有关。本文变异减速108例，脐带因素68例，占62.96%。在108例变异减速图形中，羊水过少18例，过期妇娠18例，中度妊娠高血压9例，胎儿宫内发育迟缓3例，占44.4%。因此，在NST监护图形中出现频繁的变异减速或有发展趋势，要首先考虑脐带因素。
3．2 变异减速是判断胎儿宫内安危的重要指标之一，大多发生在胎盘功能正常而脐带受压时，脐血管受到压迫和牵拉，血管收缩堵闭血流，致胎儿低氧，迷走神经兴奋，胎心率下降；受压解除血流恢复，胎心率回升。Fischer提出了变异减速预后不良征象图形，重度变异减速或出现了不良征象图形提示胎儿缺氧，预后不良。
3．3 重复NST要注意图形的转化。本文1例，26岁，孕1产0，孕周41周有产兆入院，NST出现轻度变异减速，有时伴随胎动而发生，胎心率基线139bpm，减速时振幅下降110bpm，20秒恢复，NST是无反应型。变换体位，给氧，4小时后复查NST仍有轻度变异减速，减速时振幅下降至100～110bpm，60秒恢复，且胎动频繁。即行剖宫产术，发现脐带近脐轮处扭转2周且变细，形成局限性狭窄，脐带长约56cm，羊水清I°，胎盘正常。新生儿出生1分钟阿氏评分8分，5分钟10分。此例脐带扭转2周，但靠近脐轮处扭转且变细，脐血管受压，影响了血运，重复NST减速时，振幅下降有所发展，减速恢复时间延长。脐带受压时间和程度不同，减速时胎心率下降有轻重之分。因此，要重复NST监护，特别注意观察发展趋势，采取措施防止恶化。
3．4 变异减速图形的判断及处理
出现变异减速时，首先检查胎心探头是否偏离胎心位置，为了避免发生仰卧位低血压综合征，监护中应采取半卧位。发现异常图形时，改变体位为左侧卧位。解除子宫对大血管的压迫，使回心血量得以恢复（如不见好转改为右侧卧位，解除胎儿自体对脐带和胎盘的压迫，改善母体和胎盘循环），寻找合适的卧位短期出现良好的图形。出现了变异减速图形，注意是偶发还是频发，是否伴随胎动而出现，观察NST呈有反应型，还是无反应型，胎心率基线和细变异有无异常，是否还有其他图形同时存在，特别注意有无变异减速预后不良图形。还要结合临床资料综合分析，如胎盘功能的测定、B超监测羊水量、胎盘分级、有无妊娠并发症等。
变异减速是急性胎儿宫内窘迫的主要表现。脐带受压和胎儿缺氧时间程度不同，NST监护出现变异减速有轻或重，偶发或频发。轻度变异减速时是可疑胎儿宫内窘迫的监护图形，偶发时可改变母体体位及延长监护时间或吸氧后重复NST，如属频发可结合产科指征选择合适的分娩方式。重度变异减速的监护图形，特别是出现了变异减速预后不良的图形可首先考虑剖宫产。
作者单位：山东省嘉祥县人民医院，山东 嘉祥 272400