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【关键词】 子宫颈 癌 临床分析
近年来，临床上子宫颈原位癌的发现日益增多。本文着重探讨原位癌的诊断及治疗问题,以期提高治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自1996年至2006年,对门诊30岁以上的已婚妇女,常规做阴道细胞学检查,涂片64 500张,经病理证实为原位癌158例,资料完整的136例。发病年龄：30～50岁,平均44岁。
1.2 临床表现
136例中，宫颈糜烂115例,占85%,其余21例(15%)无任何症状及体征,说明细胞学检查是发现原位癌的重要方法。
1.3 阴道细胞学分级与病理分类
见表1。从表1可以看出，以细胞学Ⅳ、Ⅴ级涂片与病理分类的符合率最高。有人指出，Ⅲ级涂片无临床意义，须反复涂片确诊［1］。另有6例Ⅰ、Ⅱ级涂片为假阴性，后因其他疾病切除子宫，病理检查发现为原位癌，假阴性率4.4％。表1 136例细胞学分级与病理学分类（略）
1.4 细胞学发现异常至最后确诊的过程
本文大部分病例在细胞学初步诊断后，一次活检即被确诊而行手术。尚有25％的患者经多次涂片及活检而确诊，有的长达10余年或宫颈锥切连续切片1 000余张才确诊，这说明对细胞学可疑者，不可因病理报告为非癌而放弃随诊。确诊后应立即手术，但本文中部分病例因无自觉症状，对此病缺乏认识，拒绝及时手术。其中，6例于确诊后4年、2例于确诊后10年才施行手术，术后病理诊断仍为原位癌，提示原位癌有较长的稳定期。
1.5 治疗方法
行子宫及附件全切除术120例，其中，16例做次根治术。
2 结果
共随访130例，失访6例，随访率为95.6％。125例健在。3例复发，其中2例术后7年复发均为原位癌，1例术后3年复发为鳞癌，复发部位均在阴道断端。2例均无自觉症状，仅在随访时发现，这说明原位癌术后也要定期随访，而且非常重要。对复发病例采用5-FU软膏阴道局部涂抹，鳞癌者曾给阴道上镭。迄今已观察4年以上，3例均存活，病情无明显发展。见表2。表2 130例随访结果（略）
3 讨论
自1932年Brodes命名子宫颈原位癌以来，其发病率高、检出率高、治愈率高，故早期发现及预防极为重要。
3.1 细胞学假阴性的原因及处理
据统计，原位癌细胞学诊断准确率均在90％以上，但假阴性率也高达7％～20％，本文为4.4％。假阴性易造成漏诊，一般假阴性有下列原因：
3.1.1 表层细胞角化较好者，因细胞分化好，胞浆丰富，易漏诊。应特别注意细胞核的变化，当发现核异质细胞时，应注意找癌细胞，因1/3的核异质细胞常与癌细胞并存。如各层细胞都有核异质，即疑有原位癌存在，应及时作活检确诊。在排除炎症干扰后，应特别强调核异质的恶性趋势。
3.1.2 原位癌孤立病灶少，而累及腺体者较多，已为国内外多数文献所证实。早期癌肿常起始于子宫颈鳞、柱状上皮交界处，该处腺体较多，癌细胞可沿腺管开口向腺腔内蔓延，故宫颈表面面积小，脱落细胞少，涂片中不易被发现。因此，一次涂片阴性，不能排除癌的存在。可疑者应多次涂片，一般应每半年或一年涂片一次。本文经4次以上涂片或活检即证实为癌13例。
3.1.3 细胞来源
Richart认为，宫颈表面刮片及颈管吸片、刮片，三者同时检查准确率最高［2］。据统计，原位癌发生在鳞、柱状上皮交界点的柱状上皮侧者占84.6％［3］，此点随妇女年龄的增长逐渐向颈管内退缩，青年妇女在宫颈外口稍向内约0.3cm处，老年妇女特别是绝经后妇女,内移至宫颈外口内0.8～1cm处，故对年龄较大的妇女必须做颈管内检查。细致的检查可使假阴性降至最低限度。
3.1.4 涂片及制片技术
涂片应强调24h内无阴道操作。木制刮片较棉棒阳性率高，两者检出率之比为100：71.4。涂片涂抹幅度要大，对老年妇女要用细棉棒以生理盐水湿润后，在宫颈管内旋转一周，一次均匀涂于玻片上。如并发有炎症，应先治疗炎症再予以涂片。制片时应做到及时固定，以免细胞干僵变形影响诊断。尽管细胞学检查是诊断早期癌的重要方法，但应注意排除干扰，才能提高正确诊断率。
3.2 活组织检查诊断原位癌
细胞学诊断仅为初步筛选，最后确诊仍靠活组织检查，检查时应注意下列各点：
3.2.1 检查时间
对连续两次涂片均为Ⅲ级者，在认真排除炎症后，应做活检，Ⅳ级及Ⅴ级涂片应立即做活检。除明显看到肿瘤及接触性出血者外，均应先做涂片，不应盲目活检。因取活检后组织即发生炎症、出血等变化，不利于细胞学诊断。
3.2.2 活检的种类及方法
宫颈组织较硬，宜用尖锐锋利的活检钳夹取组织，以免反复压挤破坏组织，增加诊断困难。因原位癌病灶小，单点活检很难取中。多点活检系指在宫颈4处以上夹取组织。我院多在schiller试验配合下取活组织，该试验利用癌细胞含糖原少、不易与碘液结合而呈白色，作为可疑区。也可在阴道镜配合下，选择可疑点。竹内等认为，用这种方法可使原位癌的诊断率达到98.8％。取下的组织需记录部位，以便所取组织为阴性时，改点再取。阴道镜配合取材虽为多数学者推崇，但在实际应用中也有一定的限度，因原位癌灶小，且部位在颈管内，阴道镜较难看到也难取中。子宫颈锥形切除，连续切片，无疑是病理学诊断最可靠的方法，但目前早期癌发现日益增多，为避免患者遭受一次痛苦，已较少采用，仅对细胞学持续阳性，而活检又反复为阴性者才采用。此外，采取活检的部位与能否切中癌组织关系很大。原位癌在病理上有以下疑点：
3.2.2.1 病灶少
Tkluchi的测量病灶多在0.14～0.36mm2之间，因此与取材的准确性有密切关系。
3.2.2.2 癌组织分布广泛
原位癌病灶可有2～11个点之多，故应在较多可疑点取活组织。
3.3.2.3 颈管深
故可行颈管刮物送检。
3.2.2.4 癌组织分化不一致
不同部位分化程度不同，甚至同一切片的不同视野，其分化程度也不同。据竹内统计，阴道镜下取活检，原位癌的一次取中率为77.9％，本文用多点活检一次取中率为75％，有25％病例经两次以上活检才确诊。
3.3.1 冷冻治疗失败率高，仅适用于病变在表面、青年妇女或希望保留生育能力且能随诊者。多数文献认为，单纯冷冻疗法远期效果不好。
3.3.2 锥切治疗
据Josey观察，在锥切后再切除子宫者，尚有56％有异形上皮残存［3］。因此，本法适用情况与冷冻治疗相同。
3.3.3 子宫切除
是治疗原位癌最常用的方法，根据观察，此法值得讨论。本文120例子宫切除后有3例复发，复发部位均在阴道断端。近年来，逐渐注意到高危原位癌的累及范围问题，认为多腺体、多中心癌变，特别是阴道上段，为最易受波及的部位。此种所谓高危原位癌，进行单纯子宫切除显然是欠妥的。本文复发的3例，因术前检查不够，术后又缺乏连续随诊，究竟为手术残留还是复发，尚难定论。因此，对原位癌采取次根治术（宫旁、阴道各切除2cm)较妥。本文16例采取次根治术者均无后患，因病例数太少尚不能定论。
3.4 原位癌的随诊
术后随诊非常重要，据Kolstad等对1 121例原位癌5～25年长期随访发现，在原位癌治疗后多年又复发及发展为浸润癌的现象［4］。1 121例中795例仅做锥切，其中19例复发，5例发展为浸润癌。本文120例子宫切除，3例复发，其中一例发展为浸润癌。复发时间3～9年，说明长期随诊的重要性。过去认为，原位癌切除子宫可百分之百治愈，这种想法是不妥当的，但原位癌预后远较浸润癌为好，复发及发展的病例仅占少数，而且可用放疗或化疗进一步治疗，不可与其他癌复发的严重恶果相提并论。
【参考文献】
［1］Graham RM.The cytologic Diagnhosis of cancer［M］.3thed.Saunders Philadelphia,1972:397.
［2］Richart RM:Evaluation of the true false negative rate in cytology［J］.Am J obstet Gynecol, 1964,89:723.
［3］Josey WE.Progression of intraepithelial car cinoma of invasive carcinoma following conization［J］,Am college obstet Gynecol, 1964,23:256.
［4］Kolstad P,Klemv.Long-term fo llowup of 1121 cases of carcinoma in situ［J］.Obstat Gynecol, 1975,48(2):125.
作者单位：山东省嘉祥县人民医院，山东 嘉祥 272400