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【关键词】 钳刮术 子宫穿孔 胎头缺失
1 病例资料
女,33岁,教师,G5P2L2。两个月前,在基层医院因50天妊娠行人工流产术,术中未见绒毛组织,术后一直食欲不振、恶心、乏力、阴道流血,来我站诊治。查体:心肺(-),肝脾未触及,体温、血压、血常规正常,尿检HCG(人绒毛膜促性腺激素)阳性。妇科检查：子宫约3个月大,软,前位,阴道流血。B超结论：单胎中孕(双顶径3.2cm);胎盘位于子宫后壁,其下缘靠近内口。次日行钳刮术,术前给予阴道米索前列醇400μg软化宫颈,术中见胚胎组织约150g,未见胎儿头皮组织。即给生理盐水500ml,注入膀胱后行B超检查提示:子宫底右角开放性穿孔;腹腔积液,宫内未见胎体残留。建议剖腹探查修复子宫，寻找胎头。此时，因手术时间过长,失血量较多出现休克体征,在补液、输血的同时请上级医院专家会诊,确定所钳出的胚胎组织中未见胎头。立即行硬膜外麻醉下剖腹探查术,见子宫底右角部呈开放性穿孔约2.0cm长,探查肠管无损伤,宫腔、腹腔内仔细寻找未见胎头,修复子宫后关腹。术后体温、血压正常,无腹肌紧张等症状,于第3、6、10天行B超检查,子宫、腹腔未见异常声像图,术后第10天出站。随访1年，并分别在3个月、6个月、12个月行B超检查均正常,全身状况正常。
2 讨论
大月份钳刮术中胎儿头颅缺失实属罕见,该例胎头缺失有两种可能：一是钳刮时寻找钳取胎头困难,致子宫穿孔,其断留之胎头自较大的穿孔突出,游离于腹腔内,因肠道气体影响超声检查,不易发现;二是已将胎头取出宫腔后难以辨认。如果是第一种情况，胎头滞留在腹腔内未并发感染，经慢慢液化吸收，病人可以无任何反应。我们对病人一年的随访也得以证实。若是第二种情况则是万幸，也不可能出现任何并发症及后遗证。
钳刮术应注意以下几点：①对大月份钳刮术应慎重，术前宫颈扩张应充分，在胎头较大、寻找钳取有困难时，可以在B超引导下操作，减少子宫损伤，增加安全系数；②确定胎儿双顶径安全指数，明确在多大范围内可以采用钳刮术，否则可采用引产术。③在第一次人流术中未见绒毛组织，应考虑是否漏吸，嘱其在规定时间内来院复查，以便采取补救措施。
作者单位：山东省文登市计划生育技术服务站，山东 文登 264400