鼻内镜下射频治疗鼻出血60例

【关键词】  鼻出血；内镜术；射频热凝术

　　鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症之一。我科从2002年至2006年于鼻内镜下射频治疗鼻出血60例，效果良好，报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  患者60例，其中，男47例，女13例；年龄31～78岁，平均43岁。病程2h～6d，出血量均在100ml以上，出血次数1～6次。左侧33例，右侧27例，均为单侧鼻腔出血。前鼻镜检查均排除鼻腔前部出血，出血部位在下鼻道及鼻底后段20例，鼻中隔后部17例，下鼻甲后端7例，中鼻甲中后部5例，鼻顶部嗅裂区11例。伴有高血压42例，20例治疗前已行前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞。

　　1.2  手术方法  患者取坐位或仰卧位，吸引管充分吸除鼻内积血。用1%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片做鼻腔黏膜表面麻醉，间隔5min，共3次。在0°或30°鼻内镜下由前向后、由下向上检查出血灶，仔细检查全部鼻腔黏膜包括鼻咽部，查找出血点或病灶处。将射频治疗仪功率调至4档、时间3s，发现出血部位后用直细圆探头沿病灶四周做点状照射，至黏膜组织变白为止，最后照射病灶处。仍有活动性出血可边吸引边照射，或用肾上腺素棉片压迫5min后再照射。患者术前测血压，急诊查血常规。非高血压患者术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg；高血压患者肌肉注射哌替啶50mg、异丙嗪25mg。照射后局部放置外涂金霉素眼药膏的明胶海绵。术后门诊患者口服抗生素、止血药5～7d；住院患者静脉给抗菌药物及止血药。术后鼻腔滴2%冰片油，5天后自行清理鼻腔内明胶海绵，未清除者3～5d后鼻内镜下检查鼻腔清除明胶海绵。有基础疾病者术后同时予以内科治疗。

　　1.3  疗效评定  以治疗后3个月鼻腔未再出血为治愈。

　　2  结果
   
　　一次治愈49例（81.7%）。另11例复发，均再次行鼻内镜射频止血或加明胶海绵定向微填塞后治愈。

　　3  讨论
    
　　鼻出血原因很多，部位也较复杂。因高血压引发的鼻出血，出血量大；出血部位越后，出血量越大，其中，由筛前动脉破裂引发的大出血最为多见。
    
　　鼻出血的治疗方法很多，包括填塞、烧灼、冷冻、激光、射频、气囊压迫、止血材料压迫［2，3］、选择性血管栓塞［4］、相关血管结扎等。对鼻中隔反复出血者可行鼻中隔黏膜划痕术或鼻中隔黏骨膜下剥离术［5］。内镜下治疗亮度充足，视野广阔，显视器下图像放大清晰，能进行深部检查，快速、准确发现出血点或病灶；射频工作原理是低频电磁波作用患处细胞产生强烈的内生热效应，使组织蛋白凝固，血管闭塞［6］。点状照射，照射点精确，直接封闭血管，止血效果确切。两者结合应用可使鼻出血的治疗达到微创、精确、迅速、安全、有效的目的。外涂金霉素眼膏的明胶海绵覆盖患处可压迫、滋润、保护创面，并能防止局部结硬血痂，且有抗感染作用。
   
　　我科应用鼻内镜下射频治疗鼻出血60例，一次治愈率为81.7%。另有11例复发，再次行鼻内镜下射频止血或加明胶海绵定向微填塞后愈合。分析其教训和原因主要有：①6例患者经再次检查时发现原射频区并未出血，将该区扩张静脉作为可疑出血血管而行射频热凝。嗅裂区筛动脉性出血在鼻出血发生率中占有不小的比例，但临床上由于对筛动脉性出血缺乏足够的了解及重视，在诊治鼻出血时易忽视对嗅裂区进行深入细致的检查而造成误诊误治［7］。本文6例筛动脉区出血患者因第一次鼻内镜检查时漏诊而延误治疗，给患者造成了不必要的痛苦，应引以为训。②另有5例鼻出血复发者，经第二次鼻内镜检查发现为后鼻腔原出血烧灼区痂皮脱落再次出血。该5例患者术前曾做过2～3次前鼻孔或前后鼻孔填塞，已造成填塞区域黏膜不同程度的糜烂、坏死，出血区虽经射频烧灼，仍因愈合不良而再次出血。因此，鼻腔深部出血在可能的条件下应以鼻内镜检查止血作为首选方法，尽量避免先行前鼻孔或前后鼻孔填塞，以免盲目操作不力或造成副损伤而给日后行鼻内镜检查止血造成困难。
   
　　鼻腔深部出血部位深在而隐蔽，前鼻镜直视下不易找到明确出血点，传统的填塞方法或血管结扎有一定的盲目性，且易引起局部和全身并发症，老年患者尤其是伴有基础疾病者更难以耐受，危险性大。鼻内镜下检查配用吸引器吸引，视角广、视野清晰，易于观察到各部位出血点。鼻内镜下应用射频内生热效应封闭出血点，止血效果良好，方法简便，可避免传统的鼻腔填塞，明显减轻了患者的痛苦，值得临床应用。

【参考文献】
  　　［1］ 杨怀安，徐学庆，王亚君.应用鼻腔止血气囊治疗鼻出血的疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（7）：373-374.

　　［2］ 张绪贵，汪和平，阚志强.止血宝凡士林纱条堵塞治疗鼻出血的疗效观察［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2002，10（6）：300-300.

　　［3］ 张满峰，于 娜.顽固性鼻出血68例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004：18（9）：569-570.

　　［4］ 张萍，褚 勇，罗燕云.选择性血管栓塞治疗难治性鼻出血的临床分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（11）：657-658.

　　［5］ 田勇泉，主编.耳鼻咽喉-头颈外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：8487.

　　［6］ 熊奇斌，刘绪光，罗许勇.鼻内窥镜下射频热凝筛前神经治疗常年性变应性鼻炎［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2003，10（3）：141-143.

　　［7］ 佘翠萍，李光宇，许 峰，等.筛前动脉出血误诊7例［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13：426.

作者单位：吉林省延吉市医院耳鼻喉科，吉林 延吉 133000