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【摘要】 目的：通过观察不同处理对血浆细胞间黏附因子-1（ICAM-1）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的影响，比较中药和西药在对抗炎症反应损伤的差异性，探索活血化瘀类中药在防治冠心病心绞痛中的独特优势。方法：采用临床观察的研究方法。选择冠心病心绞痛患者60例，采用密闭信封法随机分为中药组30例，西药对照组30例，中药组口服通络定痛胶囊，西药组口服阿司匹林和消心痛，4周为一个疗程，检测治疗前后的TNF-α、ICAM-1指标。结果：两组在炎症细胞因子的检测中发现，西药组虽可降低缺血心肌的炎症细胞因子，但是与治疗前相比并无显著性差异（P>0.05），中药组可明显降低缺血心肌所产生的炎症因子，治疗前后相比，P<0.01。结论：验证了目前所提出的冠心病发生存在炎症损伤机制的假说，为临床上研究活血化瘀类中药在冠心病发病机制中的抗炎作用的研究提供了有力的证据。
【关键词】 活血化瘀 心肌缺血 炎症反应机制 细胞间黏附因子-1 肿瘤坏死因子-α
冠心病心绞痛患者关于其发病机制有很多学说，近年来炎症学说备受重视，越来越多的证据表明炎症在冠心病的发生、发展和预后过程中起很重要的作用，也成为临床干预的目标。随着炎症学说的广泛认同，特选出炎性因子中的血浆细胞间黏附因子-1（ICAM-1）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）作为观察指标，大量研究证明ICAM-1和TNF-α在冠心病心绞痛的发病过程中起着关键的作用，其表达的增加能导致病情的恶化，ICAM-1是研究再灌注损伤时黏附分子变化的理想指标，而TNF-α在急性冠脉综合征中的作用也引起人们的广泛关注，本研究旨在通过观察治疗结果，比较治疗前后ICAM-1和TNF-α的变化，阐明活血化瘀法治疗冠心病心绞痛的抗炎作用机制，为该类药物的临床研发提供科学依据。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料
选择2005年2月至2007年2月平顶山市第二人民医院门诊、心血管、干部及中医病房冠心病心绞痛患者60例，采用单盲密闭信封法随机分为中药治疗组和西药对照组，其中中药治疗组30例（以下简称A组），男17例，女13例，平均（68.633±12.201）岁，病程为最长18年，最短半年，平均（6.837±4.975）年，其中合并有糖尿病7例、高血压11例、心律失常8例、中风后遗症2例、慢性支气管炎2例、慢性胃炎3例；西药对照组30例（以下简称B组），男14例，女16例，平均（65.433±10.540）岁，病程最长15年，最短半年，平均（5.643±4.143）年，其中合并有糖尿病6例、高血压13例、中风后遗症7例、心律失常4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 药物来源
通络定痛胶囊：本院治疗冠心病的经验效方，其主要成分是三七、人参、冰片、延胡索、乳香、没药、当归等，经提炼加工制作成胶囊，每粒含生药0.35 g，由本院制剂中心制备。
阿司匹林：由江苏省徐州平光制药有限责任公司生产，规格：100片/瓶，25 mg/片，国药准字：H32026500
消心痛：由安徽省芜湖市正达制药厂生产，规格100片/瓶，5 mg/片，国药准字：H34022973
1.2.2 使用方法
用药前两组病人停用一切中药和硝酸酯类制剂5天，常规治疗如非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI维持原量不变，劳力维持原状不变，观察中两组常规治疗不变。
治疗组（A组）：口服通络定痛胶囊每次3粒，每日3次。
对照组（B组）：口服阿司匹林75 mg qd，消心痛5 mg tid。
两组均以4周为一疗程
1.3 指标检测及方法
1.3.1 用药前后记录安全性指标
包括血压、肝肾功能、血尿粪常规、血糖、血脂、心肌酶等，详细记录用药过程中的不良反应。
1.3.2 疗效测定指标
包括症状、体征、心电图。
1.3.3 细胞因子检测
ICAM-1，TNF-α。
1.3.4 检测方法
酶联免疫吸附法（ELISA）。
步骤：
1)山羊ICAM-1(TNF-α)亚基特异性抗体3 mg·L-1包被酶联板，每孔100 μ·l，4 ℃过夜。
2)PBS洗5次后加0.01 BSA(每孔100 μ·l)，4 ℃封闭过夜。
3)洗去末结合的BSA，加入经1:500稀释的待测样品，每孔加入(100 μ·l)，37 ℃保温2 h。
4)洗去末结合的样品，每孔加入100 μ·l经1:500稀释的兔ICAM-1(TNF-α)亚基特异性抗体，37 ℃保温2 h。
5)洗去末结合的抗体，每孔加入100 μ·l经1:1 000稀释的HRP标记抗体，37 ℃保温2 h。
6)洗去末结合的酶标抗体，加OPD2 mmol·L-1(含H2O2,占总体积的0.006%,每孔100 μ·l)，37 ℃保温1 h。
7)反应用柠檬酸2 mmol·L-1(每孔50 μ·l)终止。
8)测量450 nm 处的吸光度值。
9)实验设立山羊ICAM-1(TNF-α)亚基特异性抗体和兔ICAM-1(TNF-α)亚基特异性对照组以及BSA无关对照组。每份样品取三个复孔。
1.3.5 试剂及仪器
TNF-α试剂盒、ICAM-1试剂盒。
1.3.6 随访方法
4周后复查。或住院治疗后出院时复查。
1.4 统计学处理
所有数据用医学统计软件SPSS 11.0处理分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用x2检验；等级资料采用Ridit分析。P＜0.05为有显著性差异；P＜0.01为有非常显著性差异；P＞0.05为无显著性差异。
2 结果
2.1 A组与B组患者性别、年龄及病程的差异性比较，见表1。表1 两组患者性别、年龄及病程的差异性比较 (略)
由表1可知，两组病例患者的年龄、性别和病程均无显著性差异（P＞0.05），两组病例具有均质可比性。
2.2 A组与B组患者治疗前后心绞痛改善情况比较，见表2。表2 两组患者心绞痛改善情况比较（略）
由表2可以看出，A组与B组对冠心病心绞痛症状的改善均有一定作用，两药总有效率分别达到96.67%和93.33%，经统计学处理，二者总有效率无显著性差异（P>0.05），表明A组可达到B组的疗效，但二者在显效率上有显著性差异（P＜0.05）。
2.3 A组与B组治疗前后患者血浆ICAM-1、TNF-α水平的比较，见表3。表3 A组与B组对心绞痛患者ICAM-1、TNF-α水平的影响（略）
表3显示，两组患者在治疗前水平相比无显著性差异，P>0.05。治疗后西药组虽可降低缺血心肌的炎症细胞因子ICAM-1、TNF-α的水平，但与治疗前相比并无统计学意义，P>0.05。而中药组可明显降低患者血浆炎症细胞因子ICAM-1、TNF-α的水平，与治疗前相比，P<0.01。两组患者在治疗后血浆细胞因子水平下降的幅度有明显的差异，二者相比，P<0.05。可见本研究中西药降低冠心病患者血浆炎症细胞因子的力量不及中药。两种处理对患者血浆炎症因子的影响存在显著性差异，P<0.05。
2.4 A组与B组患者治疗前后心电图改善情况的比较，见表4。表4 两组患者心电图改善情况比较（略）
由表4可以看出，A组和B组对冠心病心绞痛患者的心电图均有一定改善作用，两药总有效率分别为80.00%和73.33%，经统计学处理，二者总有效率无显著性差异（P>0.05），但二者在显效率上有显著性差异（P<0.05 ）。
2.5 两组安全性观察
两组患者在临床试验过程中心、肝、肾功能及血、尿、大便常规无明显影响；两组均无严重不良反应，未有因之而终止治疗者。B组不良反应发生率明显高于A组，主要为头痛、食欲不振、上腹隐痛，轻度皮疹，见表5。表5 两组不良反应比较（略）
3 讨论
祖国医学无“心绞痛”这一命名的记载，历代文献对本病命名多以简明的解剖知识、疼痛程度和疼痛性质冠以不同的名称，如胸痹、心痛、胸痛、心痹、厥心痛、真心痛等，对病理机制认为主要在于心脉不通，即在正虚基础上，因脏腑功能失调所产生的瘀血、痰浊、气滞、寒凝等实邪积聚胸中，闭阻心脉。在诸多实邪中，瘀血阻于心脉，脉络不通是中心环节。气滞是引起血瘀的常见原因。
现代研究［1-5］发现在冠心病的发生发展过程中炎症反应伴随始终，与冠状动脉粥样硬化导致局部心肌缺血缺氧，局部炎症反应发生密切相关，缺血过程中，白细胞聚集，中性粒细胞与黏附分子结合，进而释放许多有趋化作用的炎症介质、溶酶体酶，形成氧自由基。氧自由基［6］通过使前趋化因子转变为趋化因子，使蛋白水解酶活性降低。从而提高蛋白水解酶的活性，影响花生四烯酸的代谢而产生多种炎症介质，直接损伤周围的组织细胞膜，引起细胞内钙超载，并激活补体系统，进一步放大炎症反应，加重微循环障碍，这种炎症反应如不能及时被代偿或消除则进一步加重缺血缺氧，最终导致心肌损伤。
本研究通络定痛胶囊组成以三七、人参、冰片、延胡索、乳香、没药、薄荷、当归等行气活血，辛香走窜药物组成的纯中药制剂，功能行气宽胸、活血止痛，辨证抓住冠心病发病的关键因素，同时结合其本虚标实的特点，重在活血行气，通中寓补。三七性微温味甘功能活血化瘀行气兼有补血之功为君药，乳香、没药性温味辛香而有活血散血行气止痛之效，冰片性微寒，辛香走窜，醒神开窍，三者合而为臣药；延胡索性辛散味微苦，功能活血行气止痛，当归性微温功能补血活血，使活血而不破血，人参性微温味甘能大补元气，使行气而不耗气，三者兼而为佐；薄荷以为使药，性味辛凉能舒解肝郁，消胀止痛，可解胸胁之胀痛，兼可以辛凉之性调和诸药温燥太过，使温通而不辛燥；纵观全方具有活血而不破血、补气而不耗气，温通而不辛燥之特点，通中寓补，以补助通，以治标为主兼以顾本，治疗冠心病，恰中病机。胸痹发作时用时可活其血、祛其瘀、通其脉，同时兼顾正虚而补其气血，温补肾阳而达到标本兼治的效果。
本实验研究也证实，在治疗前两组患者的血浆ICAM-1、TNF-α水平明显上升，二者之间无显著性差异（P>0.05）。西药合剂亦能使血浆中的ICAM-1、TNF-α水平降低，但无统计学意义（P>0.05）。这可能与阿司匹林具有一定的抗炎作用有关，也可能与阿司匹林的剂量大小以及与消心痛可改善心肌缺血的状态有关。本研究通络定痛胶囊对患者血浆的ICAM-1、TNF-α水平影响较大，可显著降低患者血浆的ICAM-1、TNF-α水平，疗效优于西药组，P<0.05。这一结果说明中药组方中的三七、冰片、乳香、没药等活血化瘀类药物具有降低血中ICAM-1合成的作用，从而抑制炎症反应的发生、发展，也可通过抑制TNF-α生成的环节来减轻缺血心肌的炎症反应，从而恢复凝血－抗凝血平衡，预防血栓的形成。
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作者单位：平顶山市第二人民医院，河南 平顶山 467000