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随着我国心血管病发病率的升高及向低龄化发展的趋势，外科病人中合并冠心病的患者逐年增加，而冠心病非心脏手术的麻醉处理是临床麻醉中的一个难点，探索有效而容易掌握的麻醉治疗方案，提高该类患者手术的麻醉水平是麻醉学科发展中亟待解决的课题之一。我院对此做了一些尝试，现将初步总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
67例ASA II～III级择期外科、妇科、肿瘤科等手术患者，男37例，女30例，年龄48～73岁，经术前检查，诊断为合并冠心病。其中51例ECG示ST-T改变，半数以上（34例）近期至1年内曾有心慌、胸闷、眩晕或不典型心绞痛症状史，其中2例于术前8～10个月间因心绞痛发作住院治疗，7例合并糖尿病。部分患者间断或连续服用过硝酸脂类、β-受体阻滞药、钙通道阻滞药或抗凝药等（服阿司匹林等抗凝药者术前l周停药）。全组病例随机分为两组：A组为静脉全麻+胸段硬膜外阻滞（TEA）（32例）；B组为静脉全麻组（35例）。
1.2 麻醉处理
麻醉前用药均为哌替啶50 mg、东莨菪碱0.3 mg肌注。A组经T2～4硬膜外穿刺置管成功后平卧，静脉输注复方乳酸钠液。经硬膜外导管推注0.6％利多卡因5 ml，5分钟后用立毛肌试验及皮肤触摸法确定交感神经阻滞节段。给药20分钟后给予地西泮0.15 mg/kg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵2 mg和琥珀胆碱80 mg静脉诱导插管。全麻维持用丙泊酚2～6 mg/（kg·h）、芬太尼、维库溴铵酌量间断注射。术中每1.5小时硬膜外注入0.6％利多卡因6～8 ml。B组诱导及维持同A组。两组均于缝皮前停用丙泊酚。两组麻醉全程均用HP-78352C监护仪连续监测MAP、HR、ECG、SpO2等。术中输液以复方乳酸钠液、羟乙基淀粉为主。两组入量差异不显著。
1.3 统计分析
数据以x±s表示，经方差分析和t检验，P<0.05为显著性差异。
2 结果
A组硬膜外给药后20分钟，MAP显著降低（P<0.05），且MAP、HR在术中有下降趋势，尤以拔管后明显（P<0.01）。B组术中MAP、HR有上升倾向，且HR显著升高（P<0.01）。两组相比，插管即刻及插管后MAP、HR有显著性差异（P<0.05），术中及拔管后差异非常显著（P<0.01）（表1）。表1 两组患者围麻醉期MAP和HR变化情况表（略）
A组心电学状况改善明显；B组则趋于加重（P<0.01）。A组术前存在27例ST-T改变者，术中有13例出现心电缺血性改变；B组术前24例ST-T改变者，术中则出现了26例心电缺血者。心律失常者A组术中亦较B组发生的少（表2）。表2 两组患者ECG变化（略）
3 讨论
支配心脏的交感神经来源于T1～T5节段的交感神经纤维，参与心脏的传入与传出功能。其肾上腺素能受体以β-受体为主，心室肌尤其如此。β-受体对心脏的直接作用是影响心肌电生理特性、室颤阈值下降等；间接作用是影响心肌氧代谢，心率增快及心脏前后负荷的改变使心肌耗氧量增加，冠脉收缩，进一步影响心肌血供［1，2］。α-受体兴奋可促使血小板聚集，冠脉血流下降。正常人交感神经兴奋时，冠状动脉经过短暂收缩使心肌缺血，心肌代谢产生乳酸、腺苷等扩血管物质引起冠脉继发性扩张，以适应人体运动和应激反应的需要。而当存在冠脉粥样硬化等病变时，冠脉则失去了对代谢产物的扩血管作用，交感张力使冠脉病变段及远端处于收缩状态，交感张力进一步增高，使病变冠脉及其远端强烈收缩，导致严重的心肌缺血。
围麻醉期气管插管、拔管以及切割、探查等伤害性刺激能引起中枢及外周儿茶酚胺等应激反应物质的释放。TEA通过阻滞支配心脏的交感神经，减弱心脏α-受体、β-受体对儿茶酚胺的敏感性，切断了心肌缺血的中心环节［3］，降低心脏交感张力，减慢心率并产生负性肌力作用。阻滞节段血管床扩张，外周阻力下降，降低了心脏前后负荷，扩张狭窄冠脉，改善了心肌缺血。同时通过对心肌电生理的调节，减少心律失常的发生，改善了病变心脏的泵功能。
A组术中出现3例低心排，经减浅麻醉及对症治疗后好转，未出现严重并发症。B组1例术前心肌缺血合并偶发房早，术中发生房颤致心衰，经抢救未能及时纠正休克状态，术后因应激性溃疡出血、多器官功能衰竭死亡。
本组资料初步结果表明，对冠心病非心脏手术患者静脉全麻配合TEA不失为一种容易掌握、疗效显著的麻醉方案。随着研究的深入，对其机理的进一步阐明，其临床应用将会更加完善。
【参考文献】
［1］刘少稳，林治湖．自主神经与心律失常的关系［J］．中华心血管病杂志，1999，27：75．
［2］Verrier Rl. Autonomic modulation of arrhythmias in animal models. In: Rosen MR, wit AL, Janse MJ. eds. Cardiac electrophysiology; a testbook in honor of brain Hoffman. Mount kisco, NY: Futura, 1990：933-949.
［3］安建维，窦克非，刘进．胸部硬膜外阻滞治疗顽固性心绞痛［J］．中国疼痛医学杂志，2000，2：109．
作者单位：沈阳市红十字会医院麻醉科，辽宁 沈阳 110013