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【摘要】 目的：探讨鞍区肿瘤术后低钠血症有效的护理方法。方法：对32例鞍区肿瘤手术后低钠血症的观察与护理进行回顾性分析，总结护理要点。结果：32例低钠血症中，脑性盐耗综合征（CSWS）25例；抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）7例，经合理治疗和护理后均治愈。结论：术后护士密切观察病情、重视监测血和尿的生化改变、协助医生及早确诊，并正确掌握补液、补钠原则及用药护理，加强心理护理和健康教育，尽快纠正低钠血症，是鞍区肿瘤术后顺利恢复的关键。
【关键词】 鞍区肿瘤 低钠血症 护理
鞍区肿瘤毗邻颅内一些重要结构，手术切除可能会对垂体、垂体柄、下丘脑等造成直接或间接的损伤，术后易并发低钠血症，对患者的恢复产生重要影响。临床分为脑性盐耗综合征（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS）和抗利尿激素分泌不当综合征（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）两种类型［1］，二者临床表现有相似之处，易于混淆，但发病机制和治疗方法不同，因此术后严密观察、协助医生尽早明确诊断、给予及时有效的治疗护理至关重要。我院2003年1月至2007年1月鞍区肿瘤术后继发低钠血症32例。现将有关观察与护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，男23例，女9例；年龄8～67岁，平均46.6岁；垂体腺瘤19例，颅咽管瘤8例，脑膜瘤5例，均经影像及病理学证实。
1.2 临床表现
术后3～7 d出现低钠血症，持续时间最短为4 d,最长为26 d;16例术后出现精神异常或意识状态的改变，表现为烦躁、意识模糊、嗜睡；15例有头痛、恶心、呕吐、纳差、腹胀等症状；2例有肢体抽搐。SIADH 7例，尿量明显减少或正常，无脱水征；CSWS 25例，均有体重下降，脱水征象，多尿现象，24 h尿量2 500～5 000 ml 21例；＞5 000 ml 4例。
1.3 实验室检查
本组术前肝肾功能及电解质、血糖均正常，术后监测血钠120～134 mmol/L 17例，110～119 mmol/L 12例，＜110 mmol/L 3例；尿液检查：尿钠均升高，尿比重1.010～1.020者20例，＞1.020者5例。
1.4 治疗方法与结果
7例SIADH，采用限水治疗，根据出入水量，入量要少于出量，即每日应少于1 000 ml，严重水中毒患者加用速尿治疗，血钠低于120 mmol/L给于高渗盐水以纠正低渗状态。7例患者在1～2周内逐渐好转，血钠及血、尿渗透压等指标逐渐恢复正常。25例CSWS患者，以积极补充丢失的钠盐、恢复血容量为主。这类病人往往从口腔补充很难达到平衡，因此静脉补液量大，根据血钠、尿量及中心静脉压的监测结果合理调整输液速度，保证出入水量及电解质平衡。若尿量＞7 000 ml/24 h，在补盐之后给予垂体后叶素或弥凝治疗，同时严密监测血钠、尿钠，防止医源性SIADH的发生。22例CSWS患者2～3周血钠、尿量恢复正常。3例因临床怀疑SIADH，给于试验性限水治疗，3 d后症状无缓解，血钠进一步下降，中心静脉压0～5 cm H2O,即给予5％高渗盐水及补液治疗，3周后血钠恢复正常。32例患者1个月病情明显好转，血钠恢复正常，精神饮食正常，神经系统检查无新阳性体征。
2 观察与护理
2.1 密切观察病情，协助医生及早确诊
2.1.1 严密监测生命体征及意识的变化
低钠早期可表现为头痛、躁动、抑郁、抽搐，继而表情淡漠、昏睡、甚至昏迷［2］。临床症状缺乏特异性，极易被原发症状掩盖和混淆。因此当出现意识改变时，立即报告医生，急行头颅CT检查，排除脑水肿、出血、感染等所致意识状态的改变。本组16例患者在术后3～8 d首发症状为精神异常和意识状态的改变；观察瞳孔无变化、血压、脉搏均正常，急查头颅CT无异常；后经急查电解质、尿常规及综合分析后，明确诊断为CSWS。同时通过观察鉴别SIADH和CSWS。SIADH是因为术中损伤所致的抗利尿激素(ADH)合成和分泌异常，引起低血钠，低血浆晶体渗透压和高尿钠，可表现为高血容量，或正常血容量，临床上可出现头痛，呕吐，嗜睡，甚至昏迷。CSWS是中枢神经系统病变所致心钠素、脑钠素分泌增高，竞争抑制肾小管上的ADH受体，造成肾小管对钠的重吸收障碍，尿中流失大量钠盐，并带走过多的水分，出现低钠血症、高尿钠及低血容量的一组综合征［3］；临床上可出现血压下降、心率增快等血容量不足的表现［4］。术后常规留置中心静脉穿刺管，我们认为留置中心静脉管首先可以监测中心静脉压以利于更好的鉴别水电解质失衡的原因，其次在患者严重脱水时可以通过此管道快速补液。
2.1.2 重视监测血和尿的生化改变
鞍区肿瘤术后易发生水、电解质紊乱，低钠血症常见［5］。因此，准确记录患者每小时尿量及24 h出入量，做好血和尿的生化监测工作，对于指导治疗至关重要。本组患者每日监测尿钠、尿比重，每日测电解质2次，协助医生确诊低钠的性质。32例患者经监测血和尿的生化改变及综合分析，22例CSWS具有下列特点：（1）低血钠伴有多尿；（2）尿钠升高，而尿比重正常；（3）低血钠限水治疗后不能矫正反使病情加重。采取病因治疗及护理后，2～3周血钠、尿量恢复正常。7例SIADH具有明显尿量较前减少或正常，同时伴尿比重增加，血尿素氮降低。经对症处理后1～2周血钠恢复正常。3例因临床怀疑SIADH，给于试验性限水治疗，3 d后症状无缓解，血钠进一步下降，中心静脉压0～5 cm H2O,即给予5％高渗盐水及补液治疗，3周后血钠恢复正常。
2.2 正确掌握补液、补钠原则及用药护理
水钠补充的常用方法是根据低钠血症的严重程度选择应用口服盐制剂或静脉给予等渗溶液或高渗溶液。护理人员应熟悉有关水及电解质平衡的知识、补钠方法、补钠种类及补钠量。SIADH病人给予限水治疗，根据出入水量，入量要少于出量，每日应少于1 000 ml，可将盐制剂灌入空心胶囊中口服，以避免病人常因口感差拒绝进食含盐制剂，对于严重水中毒病人遵医嘱给于速尿等治疗，若血钠低于120 mmol/L时，给予高渗盐水以纠正低渗状态，补充高渗钠溶液时应缓慢输注，以防速度过快导致桥脑中心性脱髓鞘［5］。CSWS病人应及时补充丢失的钠，并补充血容量。这类病人往往从口腔补充很难达到平衡，因此静脉补液量大，根据血钠、尿量及中心静脉压的监测结果合理调整输液速度，保证出入水量及电解质平衡。若尿量＞7 000 ml/24 h，在补盐之后给予垂体后叶素或弥凝治疗，同时严密监测血钠、尿钠，防止医源性SIADH的发生。因抗利尿激素(Antidiuretic hormone,ADH)为油剂，用前充分摇均，并进行深部肌肉注射，以避免因注射过浅出现皮下坏死；剂量均从0.1 ml开始，最多0.3～0.5 ml，持续3～6 d，剂量过大可发生水中毒及突发性严重多尿，少数出现过敏反应，注射部位硬结，应用ADH期间，让患者避免过量饮水。
2.3 心理护理及健康教育贯穿始终
护理中我们发现，向患者及家属介绍低钠血症的主要临床表现、治疗及护理措施非常重要。有的患者及家属对反复的抽血及保留尿液不理解，护士耐心细致的告诉患者这些操作是为医生的诊断和治疗提供依据的，以获得患者及家属的理解，稳定情绪，积极配合治疗和护理。SIADH病人应嘱其严格按医嘱定量饮水；CSWS病人出现尿崩时，鼓励多喝盐开水。另外，CSWS病人常使用肾上腺皮质激素来提高肾小管对钠的重吸收从而减少尿钠的排泄，护理人员应向病人解释药物的使用目的、注意事项及观察用药后反应等。本组患者情绪稳定，积极配合治疗。
3 体会
CSWS和SIADH的临床表现缺乏特异性，在临床工作中识别困难，极易引起误诊。CSWS和SIADH的重要区别是：CSWS患者血容量减少，钠代谢负平衡，血浆尿素氮、肌酐含量增加；SIADH患者血容量增加，钠代谢平衡或者稍正平衡。两者治疗方法也截然不同，CSWS的治疗是抗利尿、补充血容量及缺失的钠，SIADH则应限制液体入量［1］。术后护士密切观察病情、重视监测血和尿的生化改变、熟知各种检验指标的意义，协助医生及早确诊，并正确掌握补液、补钠原则及用药护理，加强心理护理和健康教育，尽快纠正低钠血症，是鞍区肿瘤术后顺利恢复的关键。
【参考文献】
［1］程钢戈，尹震，董连强，等.鞍区肿瘤术后低钠血症的鉴别诊断及治疗［J］.解放军医学杂志，2005，30（5）：434－435.
［2］蔡明芳，刘静，夏红艳，等.重型颅脑损伤并发低钠血症患者的护理［J］.护理学杂志，2006，21（10）：27－28.
［3］鲍刚，陈伟，宋锦宁.鞍区肿瘤手术后尿崩症及水钠失衡紊乱的临床分析［J］.第四军医大学学报，2005，26（20）：1898－1899.
［4］Yamaki T, Tano－oka A, Takahashi A. Cerebral Salt wasting syndrome distinct from the secretion of antidiuretic inappropriate hormone［J］.Acta Neurochir(Wien), 1992, 115:156-162.
［5］付海涛，闫东明，梅海宁.鞍区肿瘤术后电解质紊乱及治疗［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2005，4（5）：453.
作者单位：新乡医学院第一附属医院神经外科，河南 卫辉 453100