嗅鞘细胞移植治疗脊髓损伤围手术期的护理

【摘要】  　　目的：总结嗅鞘细胞移植治疗脊髓损伤患者围手术期的护理经验。方法：对106例实施嗅鞘细胞移植术的脊髓损伤患者术前做好心理护理，术前准备，配合医生完成评估运动及感觉功能；术后采取密切观察病情变化，有效预防并发症，指导康复锻炼，认真做好出院指导。结果：本组患者均顺利度过手术期，掌握康复锻炼的基本方法，生活质量均有改善，无一例并发症发生。结论：加强嗅鞘细胞移植治疗脊髓损伤围手术期的护理，可有效提高手术成功率，对提高整体治疗效果至关重要。

【关键词】  脊髓损伤 嗅鞘细胞移植 围手术期护理 康复 截瘫

　　脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，往往造成患者不同程度的截瘫，严重影响患者生活自理能力和社会活动的能力［1］。研究表明［2］，嗅鞘细胞具有促进损伤神经轴突再生和髓鞘化的作用，同时能够分泌大量不同种类的神经营养因子和支持因子。嗅鞘细胞移植对脊髓损伤晚期患者的脊髓神经功能恢复有促进作用。2004 年6月至2006年12月我科为106例脊髓损伤患者实施嗅鞘细胞移植术，术后患者大多数神经功能有不同程度改善。由于本组患者病情较重，大多数生活不能自理，术后并发症发生率较高，因此围手术期护理非常重要，现将手术前后的护理体会报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　2004 年6月至2006年12月收治自愿接受嗅鞘细胞移植患者106例，男97例，女9例，年龄5～57岁，完全损伤病例为72例，不完全损伤病例为34例。致伤原因：高处坠落损伤40例，车祸36例，砸伤28例，医源性损伤2例。脊髓损伤部位：颈段33例，胸段损伤61例，腰段损伤12例。

　　1.2  手术方法 

　　取胚胎嗅球制成嗅鞘细胞悬液后培养7～10天，然后将其在全麻下移植到脊髓损伤部位的上下处。

　　1.3  结果 

　　本组术后10～20天，按美国损伤学会制定的ASIA评分标准［3］对患者术前、术后神经脊髓功能进行评价分析，106例患者的脊髓功能均有不同程度的改善（评分结果见表1）。
表1  患者手术前后功能平均分数 （略）

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  心理护理 

　　心理护理对脊髓损伤后的患者在术前治疗和术后康复过程中占有非常重要的地位。由于脊髓损伤后导致截瘫，大多病程较长，入院前经各种手术﹑康复治疗及保守治疗无效或进行性加重，对这一手术治疗方法缺乏信心或期望过高。针对这一特点，加强与病人的心理交流，关心﹑体贴﹑同情病人，耐心做好解释工作，言语亲切﹑态度和蔼；向病人及家属介绍手术方式及各种治疗﹑护理的意义﹑方法﹑配合及注意事项；术后可能出现的不适﹑并发症及应对方法，以取得病人的理解和信任。介绍相同病人相互认识，鼓励他们交谈，消除孤独感及恐惧心理，交流配合治疗的心得。帮助病人树立信心，建立不能单纯依赖手术而要通过长期康复锻炼配合神经修复，达到最佳治疗效果的理念。本组106例患者均在健康的心理状态下接受了手术。

　　2.1.2  术前准备 

　　术前协助患者完成各项常规检查，全面了解患者的全身状况、皮肤、饮食、既往有无吸烟嗜好等。吸烟者戒烟2周，教会病人深呼吸，有效咳嗽、排痰方法，预防及治疗上呼吸道感染。术前指导患者主动或被动的伸屈上下肢体，进行持重上举与手足活动，防止肌肉萎缩，关节僵硬和畸形，为术后康复建立良好的动力基础［4］。入院时已发生褥疮的患者，应及时进行换药治疗，无褥疮的患者在易发生褥疮的部位，也应常规贴上防褥疮贴膜。手术前1天进易消化流质饮食，保证正常排便，未排便者可使用开塞露或灌肠。术前1日输入抗生素预防感染。常规备皮﹑配血400～600 ml。术前12小时禁食﹑6小时禁水。术日晨保留导尿，测憋尿后尿量和残余尿量并进行膀胱功能测定。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  密切观察病情变化 

　　术后给予心电监护，严密观察病人的体温、脉搏 、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、意识、肢体活动情况等，并认真做好记录。给予吸氧2～3 L/min。颈髓损伤的患者，术后床头备好气管插管及气管切开、吸痰器等用物，以备使用。伤口引流袋高于床头12 cm～15 cm，注意观察引流液的量及颜色的变化。体位给予平卧位，2 h后给予轴位翻身。观察伤口有无渗血并纪录，渗鲜血且量多时告知大夫。评估疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛处理。术后患者肠蠕动恢复后，可少量饮水，次日开始进流质饮食或半流质饮食，逐渐过度到高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，维持营养平衡。进食有障碍的患者，除静脉营养外应尽早给予胃肠道营养。

　　2.2.2  并发症的预防及护理

　　2.2.2.1  呼吸道感染 

　　颈髓损伤患者由于呼吸肌麻痹、无力，气体交换量明显减少，术后不能有效咳嗽和深呼吸，呼吸道分泌物不宜排出，肺膨胀不全，容易发生呼吸道感染。术后常规3～5天做雾化吸入1日6次，如痰液黏稠，雾化液中可加入沐舒坦等化痰药物。对于无力咳痰者，床边置吸痰器吸痰。进行呼吸肌锻炼、增加肺活量、协助排痰是预防肺部感染的重要手段。方法：（1）缩唇呼吸：让患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口形）缓慢呼气4～6 s，呼气时缩唇大小程度患者自行选择调整，每日2次，每次20 min;（2）体位引流：定时协助患者向两侧翻身，配合拍击胸背部能使痰栓脱落驱入主支气管，经咳嗽或吸引排出体外。拍击时五指并拢，略弯曲成杯状自下而上，由边缘至中央叩拍患者胸廓及背部，每部位拍击10～20 min.(3)腹部加压助痰法：将手掌（单手或双手）放在患者剑突下，在患者呼气末向内上方用力对患者腹部加压排痰方法。经上述处理仍不能改善肺功能可采用气管切开呼吸机辅助呼吸［5］。

　　2.2.2.2  泌尿系感染 

　　术后保留导尿5～7天， 每天用0.25%碘伏棉球擦洗尿道口，更换尿袋每周2次。鼓励病人多饮水，维持每日尿量在1 500～2 500 ml以上。留置尿管者，应每天用甲硝唑250 ml膀胱冲洗，每天1～2次，以便于将膀胱内积存的沉渣冲出，避免形成栓塞和感染。如有尿路感染，应抬高床头，便于体位引流，并可根据药物敏感试验结果，选用合适的药物控制感染。拔管前定时开放尿管，一般2～3 h放尿1次，促使其功能的恢复。术后训练膀胱功能，可以减少拔管后尿潴留的发生。膀胱控制训练方法：（1）扳机点刺激排尿法，通过刺激小腹，轻叩耻骨上区，摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头，牵拉阴毛等，使其排尿。这要慢慢摸索，耐心寻找扳机点，通过训练，能使其形成刺激规律［6］。叩击时轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱功能失调。叩击频率50～100次/分，叩击次数100～500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。（2）代偿性排尿方法训练，通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：① Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10～20秒，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。②Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时需缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏［7］。(3)水出入量控制训练：建立定时、定量饮水和定时排尿的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。一般方案：早、中、晚各400 ml，上午10点、下午4点及晚8点各饮水200 ml，晚8点至次日晨6点之间不饮水。排尿的间隔时间一般在1～2小时，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。每日总尿量800～1 000 ml为宜。(4) 间歇导尿：间歇导尿是结束保留导尿的最初步骤，从而使上述膀胱训练可以有效地进行。同时在上述方法不能充分使膀胱排空时，可以采用间歇导尿的方式排空残余尿，减少膀胱感染的机会。停止间歇导尿的条件：残余尿量少于100 ml时，可减少导尿次数至1～2次/d，残余尿量少于80 ml后可停止间歇导尿［5］。

　　2.2.2.3  术后便秘 

　　术后脊髓损伤病人由于长久卧床，肠蠕动减慢、肛门括约肌痉挛，大部分患者出现便秘。因此术后除了鼓励病人多饮水，多进食水果，以及含纤维素类多的蔬菜和食物，服用缓泻类药物外，还应给予排便指导：养成定时排便的习惯，选择早餐后或晚餐后进行排便。必须注意尽量保持在每天的同一时间排便，以便通过训练逐步建立排便反射。排便的方法：餐后约半小时进行腹部环形按摩，或者用手指按摩肛周，刺激排便反射的产生。手指刺激的方法：将指套涂以润滑剂，手指伸入直肠，轻柔地扩张括约肌同时紧贴肠壁作环形运动，每次持续1～2分钟，每10分钟1次，直至排气、排便，或者出现内括约肌收缩。手指的刺激切忌避免暴力。必要时给予灌肠治疗。

　　2.2.2.4  褥疮 

　　对于脊髓损伤的患者术后应给予生活起居照顾，保证安全，防坠床受伤。平卧6～8小时后，常规2小时改变体位1次，加用气垫床或翻身床，特别要注意保护骨突出部位，可使用气垫或棉垫等，使骨突出部位悬空，勤按摩受压部位的皮肤,保持床铺平整清洁干燥，保持瘫痪肢体功能位。

　　2.2.3  康复锻炼 

　　患者术后病情稳定后应鼓励患者尽早下床，帮助患者制定功能锻炼计划。下肢截瘫病人功能锻炼计划：（1）初期锻炼： 起坐训练。训练计划为：靠坐-扶坐-自坐-床边坐-垂足坐（2）恢复期立位、行走锻炼：在床上锻炼的基础上进行离床锻炼。 ①起坐自由后，练习上下轮椅，开始由护理人员及家属协助，慢慢依靠自己上肢支撑力达到移动目的。 ②站立，下肢随意运动未恢复以前主要依靠上肢及腰背肌、辅助器具进行。顺序是扶床站立-依扶站立(扶拐、扶人、扶双杠）-自己站立。练站的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动，如膝关节屈伸、髋关节屈伸、踢腿、摆腿等来加强下肢稳定性。 ③行走锻炼，站立稳定后由专人保护，并带有辅助支具进行行走锻炼。截瘫患者在精神、体力恢复增强时可借助助行器自己行走。

　　四肢截瘫病人功能锻炼计划主要是卧床训练及坐位功能锻炼。在卧床锻炼中，以手部活动捏物、握物及其力量锻炼为主如自己端水杯、用勺子吃饭等，进而练习依靠自己的臂力弯曲下肢及翻身。帮助患者对于瘫痪的肢体及所有关节进行被动活动，防止关节僵硬，一般每日大范围活动两次，动作要轻柔，尤其注意防止足下垂，将踝关节维持于中立位。坐位练习，基本也是卧位练习的内容，坐稳后需要锻炼基本生活活动功能，例如穿脱衣服、扣钮扣、洗脸、刷牙、吃饭等。

　　让患者在建立生活自理能力中取得自信，建立自我护理意识，消除焦虑，切忌完全性替代护理。各种康复训练应由易到难、由简单到复杂、由低级到高级，运动量有小到大循序渐进，持之以恒。实践证明只有坚持不懈的锻炼，术后的远期效果才愈明显。本组106例患者均得到了满意的康复指导。

　　2.3  出院指导
 
　　出院时向患者发放康复训练指导手册，告其继续加强康复训练，有利于新的神经回路和正常运动程序的建立，从而改善运动功能，帮助病人有效的减少和防止废用、误用和过用综合征的产生［8］。指导患者及家属进行家庭无障碍设施的建设。家庭无障碍设施是指在家庭内部建成让截瘫患者自由进出，自由地在室内运动，方便用厕、洗浴和操作家务的辅助设施。其主要建设内容是：进门无台阶门槛；房门扩宽；卫生间宽敞，装有抓杆和扶手；厨房的灶台、水斗低位，便于坐轮椅者使用。轮椅可在各房间自由进出、运动［9］。它的使用同样可以起到功能补偿和替代作用，同样能达到康复目的。

　　3  小结

　　嗅鞘细胞移植是近几年才开展的一种手术，为了更好的实施这项手术，针对本组患者病情较重，术后并发症发生率较高的特点，我们在积极做好术前准备的前提下，着重强调术后护理，严密观察病情变化，积极做好并发症的预防。术后给予康复锻炼及家庭无障碍设施建设的指导，对促进术后病人运动功能恢复的可能性就越大，预后也就越好，对改善患者生存质量才更有显著意义。

【参考文献】
  　　［1］赵宏，李志纯，贾连顺. 甲强的松龙在急性脊髓损伤用的应用［J］.颈腰痛杂志，2002，23（1）：72-73.

　　［2］卢明，黄红云.嗅鞘细胞移植治疗脊髓损伤的研究进展［J］.中华神经外科杂志，2003，7.19（4）：322-324.

　　［3］Cohen ME, Ditun no JF,Donovan WH,,et al. A test of the 1992 international standards for neurological and functional classification of spinal cord injury［J］.Spinal Cord ,1998,36(8):554.

　　［4］祁金梅.颈椎脊髓损伤的为手术期护理［J］.临床护理杂志，2005，6（4）3：17-18.

　　［5］马红莲，陈学明，金侠，等.创伤性颈脊髓损伤急性期并发症的预防与护理［J］.中国康复理论与实践，2007.5.13（5）499-500.

　　［6］侯春林.脊髓损伤后膀胱功能重建［J］.解放军医学杂志，2003，8（28）：663-665.

　　［7］吕慧，张秀英，梁飞飞. 脊髓损伤膀胱功能障碍控制训练方法及护理［J］.中国实用医学杂志，112.

　　［8］ 段荣勤.早期床上康复操对偏瘫病人下肢不幸能力的影响［J］.临床护理杂志，2007，6.6（3）：10-11.

　　［9］侯春林，钟贵彬，范肇鹏. 脊髓损伤患者的康复治疗策略［J］.中国康复理论与实践，2007.3.13（3）225-226.

作者单位：山东省泰安荣军医院脊柱脊髓外科，山东 泰安 271000