点击显示 收起
【关键词】 小肠穿孔 阑尾炎 诊断 治疗
成人小肠穿孔在临床上较少见，其临床表现为腹痛及腹膜炎体征，术前极易误诊为其他疾病。有学者统计，误诊率83.34％。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男，54岁。无诱因上腹持续性疼痛5小时，呈进行性加重来我院就诊,病后不发热,无恶心、呕吐，食欲减退，稀便两次，小便正常。既往胃溃疡病史20余年，经保守治疗后，已治愈6年。无传染病、高血压、冠心病、糖尿病史。
1.2 体格检查
T 37.2℃，P 84次/min，BP 120/80mmHg，R 84次/min。神志清，急性病病容，心肺正常，腹平坦，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，上腹压痛阳性，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，伴腹肌紧张，未触及包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。WBC 9.6×109/L，N 0.87；腹部B超提示肝囊肿，腹腔肠管积气，无异常液体影像，未见异常包块影像；腹部立位平片提示腹腔肠管积气，膈下无游离气体影，未见液平面。以腹痛待查收入院。
1.3 治疗经过
入院后经禁食水、胃肠减压、抗感染、补液等治疗，于入院后4小时腹痛局限于右下腹部。再次查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，伴肌紧张，确诊为“急性阑尾炎”，在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”。取麦氏切口进入腹腔后，由于寻找阑尾困难，将切口向上延长约4cm，在探查右上腹时见有绿色胆汁样液体，经仔细探查，在距Treitz韧带约30cm处的空肠壁上见一约(0.2×0.3)cm的穿孔，被大网膜包裹，表面有少许脓苔，周围肠管轻度水肿，探查穿孔处无硬节及憩室，取穿孔处的小块肠壁术中送冰冻切片，回报为“肠壁急性炎症反应”，单纯修补穿孔。继续寻找阑尾，在右下腹近盆腔处触及粘连团块，钝性分离粘连团后，见阑尾粘连其中已化脓，行阑尾切除术，以生理盐水反复冲洗腹腔，在穿孔部位放置引流后关腹。术后病理回报为：①肠壁急性炎症反应；②急性化脓性阑尾炎伴周围炎。术后常规治疗,13天后痊愈出院。
2 讨论
2.1 病因及诊断
小肠穿孔以腹部外伤、肠梗阻、肿瘤、憩室和肠管炎性改变如伤寒、阿米巴病、结核病多见。部位多在回盲段附近。自发性小肠穿孔临床罕见，分为特异性和非特异性小肠穿孔,因表现为弥漫性腹膜炎，术前误诊率极高［1］。自发性小肠穿孔的发生可能与肠蠕动功能紊乱导致肠腔内压力改变，继而造成局部肠壁血运障碍有关。在诊断小肠穿孔时，除详细询问病史、仔细查体外，须做下列检查：①腹部X线透视。②诊断性腹腔穿刺。抽出液体性质、颜色，根据穿孔部位而定，位于回肠者常成浑浊或脓性样，空肠则为淡黄色，如为血性，除小肠本身损伤外，应注意是否尚有其他内脏损伤。③腹部B超检查。放射线有时不能显示膈下游离气体，可能由于小肠彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着，相互粘连而穿孔很快被封闭，小肠气体又很少，故小肠内容物流出很少，也很少造成气腹。B超可在肝前或脾前显示出可移动的遮盖其表面的“蒙纱”样或束状气体强反射回声，有一定的特异性［2］。
2.2 治疗
手术是唯一有效的治疗方法，术中仔细探查腹腔是关键，以免遗漏病灶。手术力求在操作简单、损伤小的基础上解决问题。①6小时内单一、较小的穿孔，行单纯修补术；②对较短一段肠管多发穿孔、较大的单个穿孔、局部炎症重者，行肠管楔形切除，注意防止发生短肠综合征；③处理回肠末端穿孔时要慎重，必要时行右半结肠切除；④穿孔伴严重感染、休克、营养不良时仅行小肠造瘘或肠外置。术中反复用大量生理盐水冲洗腹腔，可减少腹腔内感染，减小术后发生肠麻痹和肠间感染的概率。术后放置引流可减少并发症的发生，引流管多应放在穿孔处、吻合口处以及盆腔最低位。老年患者术后适当给予低分子右旋糖酐或复方丹参注射液，以防血栓形成。对术后仍有腹腔残余感染者，酌情剖腹探查有利于解决未控制的腹腔感染和并发症［3］。
总之，无论消化道穿孔或是急性阑尾炎均应急诊手术治疗，但有时两者并存，故对于术前高度怀疑阑尾炎的病人，术中仍要仔细探查腹腔，以免遗漏其他病症；同理，术前确诊消化道穿孔的，术中仍要探查阑尾，以免遗漏阑尾炎的治疗。
【参考文献】
［1］徐 进，张玉珠，刘 欣.原发性小肠穿孔1例［J］.西北国防医学杂志，2006，27(4)：243.
［2］陈伦华，黄小容.自发性小肠穿孔的诊断与外科治疗［J］.临床误诊误治，2006，19（7）：18-19.
［3］Koperna T,Schulz F.Prognosis and treatment of peritonitis.Do we need new scoring syslems?［J］.Arch Surg,1996,131:180-186.
作者单位：沈阳市大东区人民医院,辽宁 沈阳 110000