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【摘要】 目的：探讨新式改良剖宫产术的临床价值。方法：将266例有剖宫产术指征的孕妇分为两组，其中，研究组采用新式改良剖宫产术(n=136例)，对照组采用传统下腹部纵切口子宫下段剖宫产术(n＝130例)。结果：研究组总手术时间、手术开始到胎儿娩出时间、术中出血量及术后排气时间与对照组比较均明显缩短，差异有显著性(P<0.05)。结论：新式改良剖宫产术对产妇损伤小、术后恢复快、住院时间短、住院费用低，优于传统剖宫产术，值得临床推广应用。
【关键词】 剖宫产术
2000年3月我院开展新式改良剖宫产术，并与传统下腹部纵切口子宫下段剖宫产术比较。现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年3月～2002年6月在我院住院孕妇中具有剖宫产指征者分为两组，其中，研究组136例，采用新式改良剖宫产术；对照组130例，采用传统剖宫产术。全部病例均采用硬膜外麻醉。
1.2 新式改良剖宫产术方法
按参考文献方法［1，2］。①手术切口采用Cohen切口，即骼前上棘连线下3cm，Pfannestiel皱壁上2～3cm做横切口，呈直线形仅切透皮肤长15～17cm。②于切口中央切开皮下脂肪2～3cm直达筋膜，将筋膜横切一小口。用直剪刀横行裁开筋膜，长度与皮肤切口相等。③用血管钳分离腹直肌，术者用食指纵向分离腹直肌间黏着部位。术者及助手用双手食指和中指重叠置于两侧腹直肌之间向两侧均匀地牵拉，拉开皮下脂肪及腹直肌。④纵向撕开腹膜。⑤横向切开膀胱腹膜反折及子宫肌层并向两侧撕开约10cm，破膜，取出胎儿。手取胎盘。⑥将子宫娩出腹腔，用干纱布擦净宫腔。用12号宫颈扩张器向下扩张宫颈。用1号可吸收线连续锁扣式单层缝合子宫切口肌层。将子宫放回腹腔。不缝合膀胱腹膜反折，不缝合壁层腹膜。⑦用1号可吸收线连续缝合筋膜层。⑧用4号或1号丝线间断缝合皮肤和皮下脂肪共3针。⑨用4把Allis钳于针间对合皮肤钳夹5min后松钳。⑩术后5d拆线。
1.3 传统剖宫产术方法
为下腹部纵切口子宫下段剖宫产术。参考教材《妇产科学》第3版的常规操作方法。
1.4 统计学处理
采用t检验。
2 结果
2.1 两组手术时间、手术开始到胎儿娩出时间、术中出血量及术后排气时间比较
研究组的总手术时间、手术开始到胎儿娩出时间、术中出血量及术后排气时间与对照组比较均明显缩短，差异具有显著性(P<0.05)。见表1。表1 两组剖宫产各指标比较(略)
2.2 两组拆线时间比较
研究组术后5d拆线，对照组术后7d拆线，均Ⅰ期愈合。
3 讨论
新式改良剖宫产术是以色列Stark教授改良的下腹部横切口子宫下段剖宫产术。新式改良剖宫产术的优点：①采用下腹部横切口，术后疤痕纤细，与腹壁皱褶平行，外表美观，易于被产妇接受。另外，此切口较半月状下腹部横切口位置高，分离腹直肌的部位远离腹直肌下方的锥状肌，使腹直肌易于撕拉，不易出血。②皮下、肌层及腹膜均采用撕拉法，最大限度地保留了伤口附近的血管与神经，减少了出血量，有利于术后尽快恢复。另外，新式改良剖宫产的麻醉是否满意至关重要。如果麻醉不满意，腹直肌撕拉极为困难。切口紧张造成胎头取出困难，并增加了产妇的痛苦。腰麻效果好，此种麻醉操作迅速，诱导时间短(5～10min)，作用完全而肯定，肌肉松弛良好，所需麻药量很少，对胎儿无影响。术后麻醉作用消退快，不影响宫缩及排尿。如孕妇有特殊情况，有可能延长手术时间，可以选择联合麻醉，即腰麻、硬膜外麻醉联合应用的方法。硬膜外麻醉操作比腰麻复杂，诱导时间较长(约20min)，镇痛及肌肉松弛作用不及腰麻完善，但有可控性强、麻醉时间不受限制的优点。硬膜外麻醉选择穿刺点时，较做下腹部纵切口剖宫产时的穿刺点稍低，低一个椎间隙效果较好。一般选择腰2～3间隙。③用1号可吸收线连续锁扣式单层缝合子宫肌层，既达到止血目的又避免缝线过多，节约了手术时间且有利于子宫肌层的愈合。④不缝合膀胱腹膜反折及腹膜。腹膜在游离状态下24～48h内可以完全再生修复，形成新腹膜。而缝合腹膜，由于局部组织缺血及缝线的异物反应会加重腹膜粘连［3］。缝合腹膜，产妇术后腹痛较重。据观察，当再次剖宫产时，前次手术未缝合腹膜与膀胱腹膜反折粘连轻，有的完全没有粘连，新形成的腹膜与膀胱腹膜反折清楚可见。⑤关腹时皮肤、皮下全层宽针距缝合，有利于术后切口渗出液的引流，使切口愈合快，不易感染，不易裂开。⑥总手术时间短，对产妇干扰少。手术并发症少，应用抗生素少，输液少。产妇术后腹痛轻，排气早，离床活动早，下奶早，精神状态好。病人取坐位时，腹部皮肤所承受的张力，横切口明显低于纵切口。故新式剖宫产术有利于母乳喂养并可使产妇更快地恢复。⑦研究组平均住院日数比对照组少2d，研究组所用手术材料及器械较对照组少而简单，故住院费用低于对照组。经计算，住院费用研究组较对照组平均降低了13％。由于上述优点，新式改良剖宫产术受到孕妇欢迎。采用下腹部横切口，撕开皮下、肌层及腹膜，关腹时不缝合腹膜的手术方法确实为近代医学史上的一大革命。因其手术方法更接近自然，将损伤减少到尽可能低的限度，所以会越来越多地被医学界采用，成为一种普遍的手术方式。
【参考文献】
［1］Stark M，Aliza K.Comparison between the Joel-Cohen and Mannestiel incisions in cesarean section［J］.Ear J Obstet Gynecoi Reprod Biol，1994，53：121-122.
［2］马彦彦，主编.新式剖宫产术［M］.北京：北京科学技术出版社，1997：22-62.
［3］Thomas E，Elkins TT.A histology evaluation of peritoneal injury and zepain implication for adhesion formation［J］.Obstet Cynecol，1987，70：225-258.
作者单位：黑龙江省林甸县中医院妇产科，黑龙江 林甸 166300