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【关键词】 颏下岛状皮瓣 口腔颌面部肿瘤 修复
2006年8月～2008年2月，我院应用颏下岛状皮瓣一期修复口腔颌面部肿瘤切除后软组织缺损12例，取得满意临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
12例病人中男性8例，女性4例，年龄35～66岁，平均52.8岁。颊癌7例，舌癌2例，口咽癌3例，病理均为鳞状细胞癌。皮瓣平均制作时间45min，皮瓣最大面积(9×6)cm，最小(3×5)cm，最大蒂长7cm。其中，皮瓣面积(4×6)cm 6例。12例原发病灶手术切除，其中，5例切除原发灶同时行颈淋巴结清扫（4例上颈清扫，1例功能性颈清扫）。全部病例手术后的组织缺损均用颏下岛状皮瓣一期修复。6例接受术后放疗。
1.2 皮瓣制作
找出面前动脉跨下颌骨的搏动点，沿其行走方向作标记，于其下方平行于下颌骨下缘约1cm向前做切口划线（该划线有利于解剖面神经下颌缘支并予以保护），根据修复范围和距离设计皮瓣大小和形状。皮瓣的上缘可沿下颌骨下缘横过中线到对侧颏下，皮瓣的下缘通过拇、食指指捏试验皮下松弛度估计取皮范围。病人取仰卧位，颈部后伸，沿划线切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，由远到近，沿颈深筋膜深面、下颌舌骨肌表面分离皮瓣，解剖并保护面神经下颌缘支，找到并解剖面前动脉，沿该动脉找到颏下动脉分出处，注意保护静脉（蒂宽度应在0.5cm以上），切断并结扎通往颌下腺、二腹肌、下颌舌骨肌的血管分支。根据修复距离选择颏下动脉、面前动脉或面前动脉带颏下动脉为蒂，游离蒂部，根据缺损部位可形成顺行或逆行皮瓣。如需要行颈淋巴结清扫，皮瓣制作完毕后即可进行。将制作好的带蒂皮瓣经下颌骨外侧或内侧送至修复部位，修复口腔颌面部缺损。颏下皮肤缺损区可将周围皮肤直接拉拢缝合或附加切口后拉拢缝合。
2 结果
12例颏下岛状皮瓣一期修复口腔颌面部肿瘤切除后软组织缺损，11例成活，1例出现皮瓣远端部分坏死，经清创、换药后很快出现肉芽组织生长和上皮爬行覆盖。6例接受术后放疗。全部病例术后得到回访，时间6个月～1年3个月，随诊1年以上5例，1年～6个月4例，6个月以下3例，均无瘤生存。口内皮瓣在术后6个月左右体积缩小，皮肤黏膜化变薄，柔软光滑，胡须脱落，色泽转红润。供区皮瓣均能一期愈合。所有病例均获得良好的进食、语音功能，未发现其他并发症。
3 讨论
颏下岛状皮瓣是基于颏下动静脉血管为蒂的岛状皮瓣。国内外学者研究发现［1］，颏下动脉是面动脉的恒定分支，从面动脉起点长5～6.5cm，行走于下颌骨下缘与颌下腺上缘内面的槽中，沿下颌舌骨肌表面前行，终止于二腹肌前腹水平。沿途主要发出颌下腺支、颈阔肌支、下颌舌骨肌支、二腹肌前腹支及皮支。有1～2条伴行静脉与面前静脉汇入面静脉。对于头颈部肿瘤切除后软组织缺损的修复，以往多采用胸大肌皮瓣、颈阔肌皮瓣、舌瓣、额瓣等皮瓣进行修复，由于手术损伤大，组织瓣的厚薄不适宜，功能和外形常常不同程度受到影响；前臂游离皮瓣修复手术较复杂，要求有熟练的血管吻合技术，且有多处切口，患者多难以接受。国内近年开始将颏下岛状皮瓣这一新的修复组织瓣应用于头颈外科修复，显示了独特的优势［2，3］。本文应用12例，初步体会是该皮瓣除具有其它所有皮瓣的共有优点，还具有以下独特优点：①供瓣区与原发灶距离近，与颈淋巴结清扫术在同一术野，不需改变体位，操作方便；②皮瓣制作时间短，术后恢复快，创伤小；③供瓣区部位隐蔽，切取后对供区形态不会造成明显影响，颏下缺损可直接拉拢缝合而不需植皮修复，尤其颈淋巴结清扫后或老年供区皮肤松弛，这一优点更为突出；④皮瓣动脉解剖恒定，根据修复距离可选择颏下动脉，也可以选择面动脉近端或面前动脉带颏下动脉为血管蒂，取瓣面积大，过颏下中线最长可达5cm； ⑤皮瓣厚薄适中，易于塑型；⑥术后皮瓣体积逐渐缩小并黏膜化，柔软光滑。本组病例口内皮瓣均在术后半年左右体积缩小，表面角化层明显变薄；⑦修复口腔缺损不受胡须影响。由于颏下岛状皮瓣内含毛发，修复暴露区时受到一定限制。本组男性患者半年后观察可见胡须基本脱落，色泽转红润，可能与唾液浸泡有关。说明修复口腔组织缺损尤为适合。
在临床应用中，颏下岛状皮瓣动脉比较恒定，但静脉的大小、位置、数量常常变异，一般有1～2条恒定伴行静脉汇入面静脉，面静脉与颈外静脉之间至少有一条交通静脉，术中应注意保护此交通静脉以充分保障皮瓣的静脉回流。制作皮瓣时应注意保护血管蒂，不要刻意去寻找和过度解剖颏下动静脉，以免造成血管损伤或血管痉挛，影响皮瓣的成活。本组病例中一例可能因此影响了血管蒂而发生了皮瓣远端颈部淋巴结清扫时尽可能保留颈内静脉或颈外静脉，这是保证皮瓣成活的关键。本组5例切除原发灶同时行颈淋巴结清扫(4例上颈清扫，1例功能性颈清扫)，均保留了颈内静脉和颈外静脉，无皮瓣坏死现象。
颏下三角是口腔颌面部肿瘤的淋巴引流区之一，颏下岛状皮瓣的应用可能会影响颈淋巴结清扫的彻底性，必须严格掌握好适应症。其适应症为口腔、颌面部、咽腔肿瘤切除后中小面积组织缺损的修复，同时颏下或颌下无明确的淋巴结转移。颏下区组织疏松，组织量少，皮瓣厚度1～1.5cm，皮瓣的供区面积最大(7×9)cm［2］，故尤其适合中小面积组织缺损的修复，以(4×6)cm大小组织缺损的修复效果最佳，本组中占6例。对大面积组织缺损的修复具有一定局限性，应慎用。对于颈部淋巴结转移的患者，蒋斌等［3］认为，颏下淋巴结阳性者应慎用颏下岛状皮瓣，而颌下淋巴结转移，如果淋巴结小于2cm，与颏下动、静脉有一定距离，仍可采用。因此，主张该皮瓣的使用应以保证颈淋巴结清扫的彻底性为前提，术前检查有颏下或颌下淋巴结转移时不宜采用该瓣，术中发现淋巴结外侵或可能影响皮瓣的血运时也应主动放弃。术前应常规准备一个候补的修复手段，以便颏下岛状皮瓣不合适或失败时即时补救。
放疗可以损伤血管内膜而导致血栓形成，多数学者主张，接受术前放疗的患者应放弃该皮瓣的使用。本组12例中无术前放疗的患者，6例接受术后常规剂量放疗，未发生皮瓣坏死现象，说明术后常规剂量放疗不影响皮瓣的成活。
颏下岛状皮瓣作为一种新的供皮途径和修复手段，在口腔颌面部肿瘤切除后中小面积组织缺损的修复，具有很好的临床实用价值，尤其适合基层医院推广应用。
【参考文献】
［1］吴宝金,陆春才,朱晓红,等.颏下皮瓣的应用解剖学［J］.中华整形烧伤外科杂志,1997,13(4):285-287.
［2］吴跃煌,唐平章,祁永发,等.颏下岛状皮瓣应用结果回访［J］.中华口腔医学杂志,2002,37(6):418-420.
［3］蒋 斌,房 敏,蒋松琪,等.颏下岛状皮瓣在头颈外科的应用［J］.上海口腔医学,2000,9(4):194-196.
作者单位：黑龙江省双鸭山市口腔医院，黑龙江 双鸭山 155100