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【摘要】 目的：探讨前置胎盘及胎盘植入的临床特征及处理方法。方法：对我院2002年1月至2007年1月收治前置胎盘106例的临床资料进行回顾性分析。结果：住院分娩产妇11 320例中，前置胎盘106例，发生率为0.9%，其中合并胎盘植入的7例均属中央型（均有宫腔操作史），占前置胎盘总数的6.6%。中央性前置胎盘26例，部分性29例，边缘性51例，分别占24.5%、27.4%、49.1%。行剖宫产术88例 (83.0%)，阴道分娩18例(17.0%)。7例胎盘植入中行子宫次全切除3例，保守治疗4例。孕产妇死亡率为0，新生儿窒息21例(19.8%)，新生儿存活率100%。结论：随着前置胎盘及胎盘植入发病率的增加，选择合适的处理方法尤为重要。积极期待疗法加适时的手术处理，将有助于降低母婴死亡率和发病率。前置胎盘与胎盘植入有相关关系，中央性前置胎盘为胎盘植入的高危因素。
【关键词】 前置胎盘 胎盘植入 高危因素
Analysis of 106 cases of placenta previa and
7 case of placenta accrete
SUN Ling-yun
(Maternity and Children Health Care Hospital of Fangshan District，Beijing 102488，China)
【Abstract】 Objective:To analyzethe risk factors of placenta previa and placenta accrete, and the matema newbom outcome.Methods：Retrospectivestudy of placenta previa(106 cases) and placenta accrete (7 cases) performed. Hospital records January 2002 and January 2007 were analyzed.Results：Among 11 320 partuients,one hundred and six cases (0.9%) had placenta previa, and seven (6.6%) of them had placenta ccreta. 93 cases (87.7 %) had a history of previous uterinesurgical manipulation.Out of the 106 cases of placentprevia, 26 cases (24.5%) were complete placenta previa, 29 cases (27.4%) were partial and 51 cases were (49.1%) marginal. Ninetysix women (83.0%)underwent cesarean section. All seven cases of placenta accreta came from complete placenta previa,three of them underwent subtotal hysterectomy,four of them succeeded after conservativ management and treatment.There was no matemal newbom matality.Newborn asphyxia rate was 19.8%.Survival rate for the newborn was 100%.Conclusion：With the increasing incidence of placenta previa and placentaccreta, selection of an appropriate method is important. Appropriate patient management and surgical technique ma reduce mortality and morbidity related to this condition.The placenta had relative relationship with its embed especially in central type。
【Key words】 Placenta previa; Placenta accreta
前置胎盘和胎盘植入是妊娠期严重的并发症，可造成严重的产前、产时、产后大出血而导致产妇休克，甚至导致孕妇死亡，还可因反复的产前出血而影响胎儿生长发育。因此，了解胎盘植入的高危因素及对母婴的影响是减少前置胎盘合并胎盘植入及采取有效防护措施的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2002年1月至2007年1月住院分娩11 320例，发生前置胎盘106例（0.9%）,其中，中央性前置胎盘26例、部分性29例、边缘性51例，前置胎盘合并胎盘植入7例（6.6%），且均为中央性前置胎盘。年龄22～42岁，孕次1～6次，产次0～3次；初产妇60例，经产妇56例；人工流产史（包括药物流产清宫）56例，自然流产刮宫史9例，中期妊娠引产史16例，剖宫产史9例，子宫肌瘤剔除术史3例，总计有宫腔操作史93例，占87.7%。行剖宫产术88例 (83.0%)，阴道分娩18例(17.0%)。产后出血58例（54.7%）。
1.2 临床症状及诊断
反复阴道出血68例，初次阴道出血孕周13～40周，产前出血少许至超过月经量。所有病例均在产前孕检时B超证实，其中7例中央性前置胎盘合并胎盘植入经手术及病理确诊。
1.3 处理
1.3.1 期待疗法
<37周及阴道出血少者采取期待疗法,共80例。
1.3.2 终止妊娠孕周及方法
>37周终止妊娠48例（45.3%），35～37周终止妊娠52例（49.1%），<35孕周6例（5.6%）。阴道分娩18例均为边缘性前置胎盘，宫口开大3cm后行人工破膜，缩宫素点滴。剖宫产术88例，7例中央性前置胎盘并胎盘植入，有3例DIC、子宫卒中行子宫次全切除术 (3例为前置胎盘伴植入性胎盘大出血，出血量大于2 000ml)；2例行植入部位“8”字缝合血止；2例行植入部位楔行切除术，修补子宫肌层并宫腔填纱24h取出；产后8个月宫腔镜证实除胎盘附着处有小钙化灶外，其余无异常。
1.4 统计学处理
χ2检验及t检验。
2 结果
2.1 分娩结局
新生儿出生体重>2.5kg 70例，<2.5kg 36例，新生儿窒息21例。无死胎、死产及孕产妇死亡。反复阴道出血致贫血40例，产褥感染4例。均经抗感染、对症及支持治疗痊愈出院。
2.2 前置胎盘与胎盘植入的相关性
本文前置胎盘合并胎盘植入7例（6.6%），且均为中央性前置胎盘。前置胎盘合并胎盘植入的发生率与同期住院分娩总数中胎盘植入的发生率，两者相比较有显著性差异（P<0.01）。且合并胎盘植入的7例均属中央型（均有宫腔操作史），说明中央性前置胎盘为胎盘植入的高危因素。
3 讨论
3.1 前置胎盘及合并胎盘植入的发生率、病因及病理变化
国内研究报道，在前置胎盘病例中胎盘植入的发生率较高［1］。本文前置胎盘合并胎盘植入7例（6.6%）。前置胎盘发病原因尚未明确，目前认为子宫蜕膜血管生长不良、受精卵发育迟缓、胎盘面积过大、副胎盘形成为其主要原因。反复或过度搔刮宫腔、多产、严重的子宫内膜炎及黏膜下肌瘤，可使子宫内膜发生退行性病变及炎症改变；剖宫产、子宫肌瘤剔出术、徒手剥离胎盘术等穿透子宫内膜或蜕膜的操作，可以损伤子宫内膜及肌层，都可能致日后子宫蜕膜血管生长不良。当受精卵植入时，因血液供给不足，为摄取足够营养而使胎盘面积扩大，向下伸展导致前置胎盘。受精卵的滋养层发育迟缓，在到达子宫时尚未发育到能着床的阶段，仍继续下移植入子宫下段形成前置胎盘；胎盘面积过大或副叶胎盘延伸到子宫下段而发生前置胎盘［2］。胎盘植入是指胎盘绒毛直接侵入子宫肌层内，又称嵌入胎盘（胎盘绒毛浸润子宫肌层）和穿通胎盘（胎盘绒毛穿通子宫肌层），其发生率为1/540～1/93 000［3］。植入性胎盘系因蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷 ，如疤痕子宫、 子宫畸形 、子宫腺肌病或宫角妊娠等原因 ，使底蜕膜部分性或完全性缺乏， 胎盘绒毛直接侵入肌层内 。近几年来， 由于人工流产及剖宫产术的增加 ，引起子宫内膜层损伤、 内膜修复不全 ，造成以后蜕膜发育缺损而发生植入性胎盘增多。剖宫产史 、刮宫史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素［4］。 本文7例均有宫腔操作史也支持此观点。由于植入性胎盘与前置胎盘有相同的病因， 近年来文献报道，植入性胎盘发生率有升高趋势， 且70.2%合并前置胎盘 ，而在前置胎盘中的植入性胎盘发生率可达9.3%［5］。表明前置胎盘中发生胎盘植入者有明显增加，值得重视。
3.2 前置胎盘合并胎盘植入对母婴的影响
前置胎盘是产前出血的原因之一。当合并胎盘植入时，绒毛侵入部分子宫肌壁，产后不易剥离。当徒手剥离胎盘时，因没有剥离线可造成产后大出血。前置胎盘反复出血容易发生胎儿生长迟缓和窘迫并且出血往往发生于妊娠期，容易引起早产或感染，低体重儿、新生儿窒息的发生率也明显增加［6］。
3.3 前置胎盘及合并胎盘植入的诊断方法
国内学者有研究认为，胎盘植入病例母血清甲胎蛋白（AFP）显著升高达正常对照组的2～5倍［7］。该方法简便易行，可用于筛查。于产前做彩色超声多普勒检查，必要时采用 MRI 检查，辅以血清学AFP检查等可提高胎盘植入产前早期诊断率［8，9］。在产时可根据病史、 临床表现及分娩时检查初步诊断植入性胎盘及其类型，确诊尚需病理检查结果。
3.4 前置胎盘及合并胎盘植入的处理
前置胎盘合并胎盘植入时，应在做好抢救失血性休克的准备下行剖宫产。对胎盘植入病灶的处理，曾一度主张切除子宫。近年来国内文献报道［10］，如胎盘植入较浅或面积较小者，可病灶切除术或创面缝扎术以保留子宫，但要警惕迟发DIC。国外近来报道，对胎盘植入的病灶可以留滞原位不剥离，待其自然吸收，可以降低子宫切除率，减少输血DIC的发生率［11］。也有先行MTX化疗、B超监测、分期剥离植入胎盘的成功经验［12］。然而，对胎盘植入面积大、植入深、广泛渗血及出血量大、不易止血者，还应考虑子宫切除术以保证产妇安全［13］。
3.5 前置胎盘及合并胎盘植入的预防
做好计划生育工作，指导正确避孕，避免多次人工流产及引产。提高医务人员的技术水平，避免过度刮宫，严格掌握剖宫产指征，以预防前置胎盘和胎盘植入的发生。对于有流产、引产、剖宫产史的孕妇，尤其是合并前置胎盘出血较少者，更应警惕胎盘植入的可能。可采用阴道彩色多普勒超声、血清AFP检查等方法，以尽早发现胎盘植入，给手术创造充分的条件。手术中如发现胎盘植入深、面积大、出血多，应采取果断措施，防止并发症的发生。
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作者单位：北京市房山区妇幼保健院，北京 房山 102488