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妊娠合并前置胎盘在中期妊娠的发病率较高，这给终止中期妊娠带来最大的问题是出血。我们在处理中期妊娠引产过程中曾出现4例因前置胎盘引起大出血，现报告如下。
1 病历摘要
例1，患者，30岁，孕2产1，因计划外怀孕要求引产。孕期未见异常，外院B超提示:宫内孕20周，后壁胎盘。利凡诺注入羊膜腔后30h临产并出现阴道流血，阴道检查宫口可触及海绵样组织，此时宫口开2cm，出血约200ml，即打洞行足牵引术。产后证实为中央型前置胎盘。术后出现持续性阴道流血，给予缩宫治疗及宫腔填纱均无法止血，后因凝血障碍行全子宫切除术，证实为子宫峡部不完全裂伤。出血共2500ml。
例2，患者，23岁，孕2产1，孕26周，因计划外怀孕要求引产，孕期未见异常。利凡诺注入羊膜腔后25h临产并出现阴道流血，阴道检查见大量积血块约300ml，宫颈未消失，宫口未开，床边急查B超示:胎盘下缘接近宫颈内口，未见组织间积血。急行剖宫取胎术，术后诊断:胎盘低置并出血，共出血600ml。
例3，患者，38岁，孕4产3，因计划外怀孕要求引产，孕期未见异常，外院B超示:宫内孕18周，后壁胎盘，利凡诺注入羊膜腔后28h临产，产程中自然破膜时出现鲜血涌出，瞬时达1500ml，急性钳夹术，宫口周围均为胎盘组织，术后子宫收缩好，前后共出血2000ml。
例4，患者，22岁，孕2产1，因计划外怀孕要求引产入院，孕期未见异常，B超示:宫内孕26周，中央型前置胎盘。当即给予米非司酮150mg顿服，24h后给予米索前列醇400μg口服，2h后临产即出现阴道不规则出血，在严密监视下给予2%缩宫素点滴加强宫缩，宫口开4cm后打洞行臀牵引术，产后证实为中央型前置胎盘，共出血500ml。
2 讨论
前置胎盘是产前出血的重要原因之一，其病因多与子宫内膜病变有关，如产褥感染、多产、多次人工流产或刮宫、引产以及剖宫产等。胎盘边缘与子宫内口的相互关系随着妊娠逐月增长、子宫颈管的消失和子宫颈口的逐渐扩大而由宫颈向宫体方向移动。如妊娠34周之后B超检查胎盘下缘到达或覆盖子宫颈内口，前置胎盘的诊断方可确立 ［1］ 。例1、例3在外院做过B超检查，未提示胎盘与宫口位置，到临产后才发现。例2是发现出血后床边B超检查发现的，因宫颈条件差而行剖宫取胎术。例4则是在充分准备、严密观察的情况下完成整个产程。例1在处理过程中因宫口扩张不满意，手术时间较长，在牵拉过程中损伤产道而引发产后出血，又因备血不及时造成严重后果。而例3则因出血较凶猛，只能强行钳夹术，输血也及时，所以没造成严重的后果。从例2剖宫取胎术中观察提示，前置胎盘临产后宫颈下段处于充血状态，如果产程过长则易造成子宫下段缺血坏死而形成损伤。所以我们认为中期妊娠B超时应常规提示胎盘与宫口位置，不但便于跟踪也为临床提供诊断依据，因在门诊做产前检查时常遇到中期妊娠不规则出血病人，追问病史大多数B超都没提示胎盘位置，这样即给病人增加了负担也为将来产时出血留下隐患。对中期妊娠要求引产的前置胎盘患者，为避免出现产时出血，可考虑推迟引产时间，待胎盘自行上移，或在产程中加用促宫颈成熟药物如米非司酮、米索前列醇等，也可用点滴催产素促进产程进展。产程中要及时备血，可根据出血情况以及宫颈条件而决定阴道分娩或剖宫取胎术，在行阴道分娩牵引时应注意避免采用粗暴手法造成软产道损伤，以防产后出血。
参考文献
1 王淑贞.实用妇产科.北京:人民卫生出版社，1990，239.
作者单位:510320广东广州石榴岗海军疗养院门诊
（收稿日期:2003-12-28）
（编辑 曲全）