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【关键词】 大剂量甲氨蝶呤 儿童急性白血病 护理
预防中枢神经系统白血病（CNSL）是儿童急性淋巴细胞性白血病（ALL）治疗中的一个重要组成部分，对提高长期无病生存率有非常积极的意义［1］。大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）是治疗CNSL主要的方法之一，现将护理体会报告如下：
1 输入方法
前半小时可稍快，使血液浓度尽快达到峰值，以后匀速滴注，在MTX输完后12h开始肌注亚叶酸钙（CF）解救，每次15～25mg，1次/6h,共8次。MTX输入时，要求避光，12～24h输完，绝对保持尿液碱化，pH值应保持在7.5～8.5范围内。为了防止MTX结晶沉淀，给予碳酸氢钠静点，保持24h尿量在3 000ml以上，以促进药物及其代谢产物排泄。
2 护理
2.1 心理护理
用通俗易懂的语言向患儿及家长介绍HDMTX的治疗方法和程序，解除紧张情绪，取得良好配合，向家属讲明药物的不良反应，鼓励用药后多饮水、加强营养、注意个人卫生，减少并发症的发生。
2.2 基础护理
保护性隔离，保持空气清新，限制探视，每日两次用紫外线照射30min，条件允许者入住层流病房。由于HDMTX治疗时间长，液体入量多、尿量多，儿童好动，所以，穿刺时最好选择外周静脉置管（PICC），加强巡视，密切观察，保持输液通畅，注意穿刺部位有无红肿、渗液等。
2.3 CF解救的护理
按时、按量注射CF，严格交班，防止疏漏。严禁过早、超量或过迟、欠量。认真选择注射部位，双侧交替进行。肌注CF后，按压3～5min，避免按压时间过短而致肌注部位出血。
2.4 毒副反应的护理
2.4.1 消化系统毒性
恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应是最常见的反应。根据患者的情况，可在用药前30min及用药后使用止吐药，如恩丹西酮8mg静脉滴注，并注意选择清淡易消化的食物，避免刺激性、坚硬的食物。鼓励病人多进食和饮大量的水，可减少药物对胃肠道黏膜的刺激。
2.4.2 黏膜损害
黏膜溃疡是MTX又一致命的副作用。严重的可引发继发感染，甚至危及生命。因此，需要加强口腔黏膜的常规护理，如含漱液20ml，每日数次含漱。出现口腔溃疡时，在静脉滴注抗生素的基础上，应用CF（0.9%生理盐水250ml+CF10mg）20ml含漱，每日数次。发生肠道溃疡时，应采取禁食、补液，静脉高营养；溃疡出血时，可输新鲜血或血小板及止血药，并口服思密达保护胃肠道黏膜。
2.4.3 肝肾毒性
HDMTX对非增殖细胞特别是肝细胞，有直接毒害作用，需及时应用保肝药物。HDMTX治疗时，MTX在尿中浓度较高易造成肾损害，需补充足够液体量，双静脉通路，进行水化、碱化治疗。补钾，嘱患者多饮水，增加尿量，依据24h尿量及pH值调整补液速度及水化、碱化措施。
2.4.4 血液系统毒性
骨髓抑制期严格执行消毒隔离制度，预防感染。定期消毒用物，谢绝探视。严格无菌操作，静脉穿刺时，碘伏消毒2次，消毒范围大于5cm，动作轻柔，避免擦伤引起感染。出现感染征兆时，及时报告医生，给予有效的抗生素治疗。
3 讨论
小儿急性白血病长期缓解的病人中最后因髓外白血病复发导致治疗失败占5%～10%，其好部位为中枢神经系统、睾丸、卵巢、胸腺等处，这是影响患儿长期生存的主要危险因素。HDMTX冲击治疗主要目的是清除完全缓解后仍残留在体内的微小病灶，尤其是清除一般化疗药物难以到达的脑膜、睾丸、卵巢等器官以防止复发，达到长期“无病”生存直至治愈的目的。
作者单位：解放军第252医院血液科，河北 保定 071000