点击显示 收起
【关键词】 缺血性脑卒血管病变 早期防治
众所周知，我国早已进入老龄社会，心脑血管疾病已经成为我国第一位的死亡因素。与西方发达国家相比，脑血管疾病在我国又更为常见，在一些地区甚至是最主要的死亡原因，并且现在每年全国约有200万新发脑血管疾病患者，是急性心肌梗塞发生率的6倍左右，且由于人口老龄化这一数字有迅速增长的趋势［1］。卫生经济学研究表明，作为全球疾病负担的原因，缺血性心脑血管疾病已分列为第6和第7位。在老年人群中，卒中的经济负担更为突出。然而问题的严重性远非如此，越来越多的研究表明由于不健康的生活方式在我国卒中的发病年龄还有向年轻化发展的趋势［2］。其对个人、家庭、社会所造成的危害相对于高龄人群有过之而无不及。因此我们有必要对脑血管疾病的防治重新审视，进行全方位的研究，已期寻找良策，减少危害。
在脑血管疾病中，缺血性脑卒中占75%～80%，在此我们予以重点讨论。缺血性脑血管病是由于各种原因导致的脑供血不足所发生的相应的脑损伤性疾病。临床即可表现为一过性或持续性神经功能障碍如TIA或脑梗塞等；也可表现为突然严重的神经症状或缓慢出现的神经精神症状如急性脑梗塞、脑栓塞或血管性痴呆等各种各样的临床表现。人们对此已有充分的认识。然而尚有相当多的人以为脑卒中是单纯的或主要是神经系统疾病，把诊断和治疗的重点放在神经细胞保护、神经凋亡的研究甚至基因治疗、干细胞治疗上。诚然这些治疗很有必要，无可厚非，但我们认为此可能是只见树木不见森林。我们简要回顾一下近些年来脑卒中的诊治历程：
首先从临床上看，几十年来脑梗死的诊断一直以突然发生的一过性或持续性的偏身感觉异常，偏身运动异常和偏盲或眩晕、吞咽困难为基本症状，以肌力减退、病理征出现基本体征为诊断条件。这些都是患者就医的原因和临床医生诊断的依据，其立足点是神经发生了损伤。
其次自上世纪中后叶医学影像学的发展，尤其是电子计算机断层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）技术在中枢神经系统的应用，成为脑血管疾病诊断的里程碑，成就斐然，至今仍然指导临床的诊断和治疗。脑梗塞CT在一段时间后表现为边缘模糊不清的低密度灶，或有所谓致密动脉征，并根据梗死范围大小和程度不同，出现不同程度的脑水肿和占位表现，甚至广泛性脑组织、脑室系统受压，中线结构移位形成脑疝。这些改变在CT上一目了然。MRI的表现更是比CT敏感，发病1～2小时后即可有阳性发现，而6小时后MRI检查几乎均有阳性发现。而近年来MRI弥散和灌注技术更是能对脑梗塞早期做出精确的诊断，从而为临床治疗提供了依据［3］。其诊断基于梗死部位脑组织水肿、坏死与正常脑组织对比度和水含量及水的移动性不同。然而对于一过性脑缺血发作（TIA）患者，无论CT还是MRI仅有小部分有异常表现，多数为阴性结果，容易给患者和医务工作者造成忽略，埋下隐患。这是脑卒中患者呢还是脑血管病患者呢？还有一种特殊类型的脑梗塞在影像学上表现为两个动脉灌注边缘区的脑损害，称为分水岭梗死，为什么会发生这样的梗死呢？是低灌注造成的吗？是血容量过低、血压下降过多造成的吗？
随着人们对脑卒中研究的深入，对脑卒中病因研究的深入以及为了更好给予临床治疗所进行的临床分型方法研究都使人们对脑卒中的认识越来越接近疾病的本质：牛津地区卒中计划（Oxfordshire Community Stroke Project OCSP）将卒中分为（1）腔隙性脑梗死；（2）完全前循环梗死；（3）部分前循环梗死；（4）后循环梗死。急性脑卒中治疗10172例观察（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment TOST）分类法中将缺血性卒中按病因分为（1）大血管性梗死；（2）小血管性梗死；（3）心源性脑栓死；（4）其它原因缺血性卒中。在这两类分类法中，不管是OCSP或TOST分类强调的都是血管情况或者说是血管病变的部位、血管病变的大小而并非脑损伤的情况。当然也有根据影像学病灶所在位置进行分类的，分为（1）前循环皮层梗死：指病灶位于大脑大脑中或大脑前动脉皮层支分布区，也可表现为大脑中动脉主干闭塞;大脑中动脉皮层支闭塞；大脑中动脉前、后交界区（分水岭）梗死或大脑前动脉分布区梗塞。（2）基底节区梗死：前循环穿动脉分布区梗死。（3）放射冠梗死：大脑中动脉皮层支和穿动脉分布的交界区梗塞；（4）后循环梗死：椎基底动脉区域内的梗死。这一分类方法也强调了病变区域血管的责任。
最近的研究表明缺血性脑血管病最常见的原因是动脉硬化性血管病［4］，病变可以发生在主动脉弓、颈动脉或脑动脉等不同部位甚或多部位病变。动脉硬化启动源于内皮细胞的损伤和炎性反应（包括脂质沉积巨噬细胞反应、非特异性感染性反应等），血小板黏附等内源性凝血系统激活形成血栓或凝血块，导致管腔狭窄或闭塞。并通过一系列反应导致血管壁平滑肌细胞增生、纤维化等使血管硬化，弹性降低。由于脑细胞代谢特点是没有休眠的持续不间断的高氧耗、没有糖储备。因此脑功能正常维持有赖于持续不间断的新鲜的血液供应，一旦脑血流低于16～20 mL100 g/m，短时间内就会发生脑损害甚或不可逆的损伤，产生严重的临床后果。这是患者就医的主要动机，然而此时往往已为时已晚，多数会遗留严重的后遗症甚至危及生命。如此我们可以知道分水岭梗死发生的实质是由于颈部或颅内大血管一定程度的狭窄，在一定程度上已经造成了脑血流的减少，脑血流的调节处于边缘状态，在这种情况下再发生低血容量、血压下降过快、过低就造成供血动脉边缘区血流低于16～20 Ml/100 g/m，甚至血流中断，导致这一部位的脑梗死。如果没有存在血管狭窄，则血压下降、血容量丢失甚至休克，引起意识改变甚或昏迷，也很难造成脑梗死，不是吗？相当一部分TIA发作也是因为和血管狭窄有关，即我们称作的血流动力学TIA。
那么如何才能减少缺血性脑卒中患病率、致残率和死亡率呢？通过以上复习分析我们不难发现，脑卒中最根本的基础的病变在血管病变。因此我们只要在脑组织发生缺血性损伤之前能够很好的控制住血管的病变，保证脑血流的正常供应就可以减少卒中的发生。
一般而言，血管病变分为血管结构改变（形态学改变）和功能改变（血管硬化、弹性降低）。而功能改变又是和结构改变相延续密不可分的，是疾病的不同阶段的不同（或共同）表现。在血管病变的初期往往是内皮细胞功能的改变、内皮完整性的改变，继而基底膜通透性发生改变，炎细胞浸润、平滑肌细胞变性，胶原纤维弹性蛋白比例失衡。病变继续发展，脂质在血管内膜沉积逐渐形成脂质斑块，内皮损伤导致血小板聚集黏附形成血栓或血凝块，导致血管腔径的改变。黏附的血栓或脂质斑块由于血流动力学的改变可以脱落，又可导致远端血管的栓塞造成新的损害。这一系列的损害是在不知不觉的漫长岁月中形成的，认识这样的过程无疑会对我们干预疾病的发生提供了机会。然而这个认识过程同样是漫长的、艰难的。可喜的是我们对此已经开始认识，我们的视角已经从原来单纯的神经损伤转向了血管神经病学研究。
现代科学技术的发展也为我们提供了认识本病的手段，CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）使我们越来越多的看到脑卒中的血管形态改变。不管是国外研究还是国内报告，也不论是CTA、MRA还是血管造影或血管超声技术都证明颅内外动脉狭窄或闭塞是缺血性脑血管病的重要发病因素［5-7］。血管超声技术不但使我们可以看清血管腔内血流的情况、血管腔内的改变、血管内膜增厚或脂质斑块状况，最新的血管回波跟踪超声技术还可以对血管的弹性进行判断。尽管CTA、MRA技术可以看到血管狭窄，并可以判断狭窄程度，预测脑梗死的发生，但毕竟距离脑卒中已为时不远，有没有更敏感的结构性改变发生以前就可以发现血管病变的技术呢？答案是肯定的。
随着科学理论与科学技术的发展，研究者们已经对动脉硬化防治的重点从对下游血管事件的诊治向动脉硬化病变的早期检测、早期干预治疗转变。已经证明并开始应用脉搏波传导速度（PWV）、增强指数（AI）及心踝血管指数（CAVI）等无创敏感的技术动脉僵硬度的检测。实际上脉搏波作为诊断工具已经具有了几千年的历史（如祖国医学的脉象学）,通常认为大多数心脑血管疾病与动脉壁的僵硬度升高有关，而且很早人们就认识到动脉弹性与动脉上传播的脉搏波速度有关。一般情况下认为年轻人动脉扩张性好，脉搏波传导速度相对低，反射波仅可见于舒张期。老年人动脉扩张性差，硬化程度高，脉搏波传导速度相对高，反射波可见于收缩压力波的上升相，两种波叠加，引起收缩压升高。脉搏波波形随年龄的这种特征性变化主要是由于动脉僵硬度和PWV的增加，导致反射波从外周部位提前返回。因此，全身动脉中压力和流速波的幅度可根据动脉血流动力学、硬度和波反射进行解释［8］，这就是PWV应用的临床意义。CAVI是通过心电图、心音图、肱动脉脉搏波形和踝动脉脉搏波形综合计算得出的数据，其主要与降主动脉的僵硬度和顺应性有关。是反映主动脉、股动脉和踝动脉的整体僵硬度的一个指标，它不受血压的影响或影响很小，目前在国际上已用于糖尿病血管病变和心脏移植后动脉硬化的评价［9］。回声跟踪（echo-tracking ET）技术是通过采集血管壁运动所产生的射频信号，利用相位跟踪方法实时显示管径变化曲线，自动计算分析多项血管弹性指标，不仅可以直观了解血管形态学病变的早期变化，如动脉内中膜厚度、血管粥样斑块形成等，还可通过测定收缩期和舒张期动脉内径的变化，利用公式计算动脉血管的压力应变弹性系数（Ep）、僵硬系数（β）、动脉顺应性（AC），以及搏动指数、阻力指数等动脉功能参数。这些参数均可反映动脉某一横断面的顺应性、血管弹性和血流阻力。研究表明超声ET技术能够早期评价动脉早期功能和结构病变，直观性强。这一超声新技术为未来血管早期检测提供了广阔的应用前景［10］。这些检查具有准确可靠、可重复性强、价廉无创等特点，且可以在动脉结构改变前就可以对动脉功能做出早期判断，具有重要的临床意义。但所有这些检查都是针对外周血管病变的，尽管全身血管病变具有同样的遗传背景，同样的危险因素，但颅内血管无论是解剖结构还是血管力学特征、血流动力学效应都是和外周血管有着很大的差异。因此，能否直接用于脑内血管病变的评价尚有待进一步的研究观察。
导致血管病变已知的、可控的危险因素是高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、肥胖、吸烟、酗酒、药物滥用和不良的生活习惯。控制危险因素，减少精神压力，减轻氧化应激，适当运动合理膳食，定期关注监测血管功能以及必要的药物应用是可以减少血管病变和靶器官损害的。
总之，既往对脑卒中无论诊断和治疗重点关注在于脑，现在已经并且也应该将关注的重点转移到血管病变上来，卒中病变的本质是相关的血管病变。在脑损伤发生前及时对危险的血管进行干预，是降低脑卒中发病的关键所在，是降低脑卒中高致残率和高死亡率的关键所在。现代科学技术的发展为我们早期认识血管病变提供了手段，只要我们正确认识，普及血管病变早期检查、早期干预的知识，相信心脑血管疾病的危害是会越来越小的。
【参考文献】
［1］樊东升. 加强脑血管疾病防治策略研究中的国情意识［J］. 中华神经科杂志,2007，40（1）：2-3.
［2］凌锋. 脑血管病理论与实践-2007［M］. 北京:人民卫生出版社,2007：17-18.
［3］吴恩惠 戴建平 张云亭. 中华医学影像学［M］. 北京:人民卫生出版社,2004：132-135.
［4］Frizzell JP. Acute stroke: pathophysiology, diagnosis, and treatment［J］.AACN Clin Issues, 2005,16:421-40; 597-598.
［5］Gruszczynska K, Baron J, Zielinski Z,et al. Cerebral Circulation Insufficiency-Correlation of CTA Visualized Atherosclerotic Lesions in Extra and Intracranial Ateries. Med Sci Monit,2004:71-79.（下转第1780页）
作者单位：河北省巨鹿县医院脑内科，河北 邢台 055250