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【摘要】 目的：探讨使用吻合器，在经腹切口贲门癌根治术中的应用效果。方法：回顾分析了52例贲门癌患者在手术中选择经腹切口，并使用吻合器的效果。结果：52例患者术后无吻合口瘘、出血、幽门梗阻、胸腔感染等严重并发症，恢复顺利，平均住院时间14天。结论：在经腹切口行贲门癌手术中使用吻合器能减少术后并发症，有利于患者康复。
【关键词】 贲门癌 手术 器械吻合
Tansabdominal tubular anastomat use in 52 radical operation of cardiac cancer
ZHAO Yi-chao
（Minkang hosptal of dazhou，sichuan 635000 china）
【Abstract】 Objective：to investigate the effect of use anastomat in radical operation of cardiac cancer. Methods:analysis 52 patients of cardiac cancer select tansabdominal incision in surgery and the effect of use anastomat.Results: After the suegery,52 patiants don't have serious complications,for example, anastomatic leakage,bleed,pyloric obstruction,chestinfection and so on.All patients recuperate successfully.The average length of stay is 14 days.Conclusions: tansabdominal tubular anastomat use in radical operation of cardiac cancer can reduse postoperative complications and advantage patients get well.
【Key words】Cardiac cancer; Surgery; Instrument anastmat
贲门癌被 WHO称之为食管-胃交界腺癌 ,根据高发区流行病学发病死亡登记、临床治疗和普查内镜资料统计 ,贲门癌占食管癌的 25%～40%［1］,是胸外科常见的恶性肿瘤之一。由于其组织学为腺癌或黏液腺癌，放射治疗、化疗效果较差。因此手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。手术的根治率是提高疗效的关键。合理地选择手术径路，能彻底切除病变，减少手术并发症。目前贲门癌手术切口有常用经腹、经胸和胸腹联合3种。考虑到贲门癌患者大多年龄较大，体质差，常合并基础疾病，要求手术创伤尽量小，2006年以来，我们选择了经腹切口，并应用管状吻合器行胃底贲门癌手术52例，效果满意，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组资料中，胃底贲门癌共52例，其中男38例，女14例，年龄45～75岁，平均66岁。术前均经纤维胃镜及病理确诊，B超、CT和钡餐检查了解病灶位置及病期。其中贲门癌41例，胃底癌11例；低分化腺癌16例，中分化腺癌21例，高分化腺癌15例。TNM分期：II期12例，III期22例，IV期18例。
1.2 手术方法
本组病例均采用气管插管麻醉，采用正中切口，链式悬吊拉钩牵开切口，充分暴露膈下区。常规扩开分离膈肌裂孔并切开膈肌脚正中弓状韧带，使位于后纵膈的食管三角向腹腔完全敞开，利于游离足够的食道及清扫膈上贲门周围、下段食管旁淋巴结。平均游离下段食管约6 cm，平均食管切缘距肿瘤4 cm。50例根治术不论病期皆行1～11组淋巴清扫，包括大网膜、结肠系膜前叶及胰腺部分被膜后壁，2例行姑息手术。食管残端应用荷包钳作荷包缝合，用26～28管状吻合器行食管胃端侧吻合48例，吻合口距残胃断端约3 cm～5 cm，全胃切除、食管空肠端侧吻合4例。
2 结果
所有术后标本均行病理检查，按胃癌国际分期方案进行病理分期，其中手术中肉眼所见癌组织全部切除，术后病理检查手术上、下切缘无癌残留，所清除淋巴结的范围大于淋巴结转移站数，为根治术(完整切除)；反之，为姑息性手术(不完整切除)。52例无临床死亡，肺不张3例，心律失常 1 例， 术后出血 1 例，术后进食梗噎8例经抗酸和气囊扩张治疗好转，42例有腹腔淋巴结转移，9例兼有胸腔淋巴结转移。无吻合口漏、出血、幽门梗阻、胸腔感染等严重并发症，恢复顺利，平均住院时间14天。
3 讨论
3.1 目前胃底贲门癌的手术入路主要有经腹、经胸和胸腹联合三种。三种术式各有利弊，有研究表明手术方式对术后生存率的影响不明显［2，3］。采用何种方式一般根据内镜和钡餐结果、患者全身情况及术者的经验确定。相比较而言，经腹入路，有利于全面探查原发灶、淋巴结转移及腹部各脏器情况，便于腹腔淋巴结的清扫、联合脏器切除和选择最佳的消化道重建方式。而且创伤小，出血少，对心肺机能扰乱轻，术后心肺并发症少，恢复快，住院时间短，节约经费。对于晚期病例是理想的探查切口［4］。本组病例均采取经腹入路，从结果来看术后患者切口创伤小，并发症少，恢复快，节约了住院费用。
值得注意的是有研究表明［5］：如果贲门癌病变范围一般或较小,且心肺功能尚可,宜首选左胸后外侧切口或微创侧切口；如果贲门癌的病变范围较小，且心肺功能差，不能耐受进胸手术，则行上腹正中切口；如果贲门癌的病变范围较大，B 超或 CT等检查疑有多个腹腔淋巴结肿大，胰腺受侵或患者有腰背部疼痛的病史等，在此情况下，只要患者心肺功能尚可，则应行胸腹联合切口。因此，在临床工作中，选取手术切口应根据患者的体质、病变部位、大小、病期来选择。
3.2 贲门癌切除术后，最常见的并发症是吻合口瘘，其次是吻合口的狭窄，国外文献报道22组，5 910例食管癌切除吻合口瘘发生率平均为7%（6）。器械吻合是减少术后吻合口瘘等并发症的有效技术，应用器械吻合所用时间比手工吻合缩短 30～40分钟 ,尤其对那些有心肺功能不全,高龄贲门癌患者经腹部手术采用器械吻合,可以免于直接开胸所造成术后严重的并发症的发生。同时,由于腹腔污染少,术后感染的并发症明显减少。
本组患者术后无吻合口漏、出血、幽门梗阻、胸腔感染等严重并发症，恢复顺利，达到了使用器械吻合的目的。我们应用吻合器经腹行胃底贲门癌根治，兼顾了手术的根治性和安全性。术中常规扩开分离膈肌裂孔并切开膈肌脚正中弓状韧带，使位于后纵膈的食管三角向腹腔完全敞开，利于游离足够的食道5 cm～7 cm及清扫膈上贲门周围、下段食管旁淋巴结。我们认为对于侵犯食管小于3cm的贲门癌，应用吻合器经腹手术根治确切，质量高，恢复快，提高了患者的生存质量和生活质量。但操作者必须熟悉其机械性能，操作前严格检查和装配无误，从而保证一次吻合成功。总之，吻合器的使用克服了暴露不良带来的困难，污染轻，各层组织尤其食道黏膜及黏膜下层对合准确，消化道吻合器在手术中使用是安全可靠的。
【参考文献】
［1］贺信祥,路西林,杨建峰,等.贲门癌早期诊断反思与展望［J］.医学研究杂志，2007，36（6）：105-108.
［2］孔斌，戴伟.改良手术径路治疗进展期贲门癌的临床研究［J］.中国肿瘤临床， 2005，32(7):415-417.
［3］罗宏，陆永广.贲门癌手术切口选择的研究［J］.中国实用医药,2007,2(33):17-18.
［4］许洪宝，吴义平，姚行，等.经腹纵隔内根治贲门癌87例分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22(11)：682.
［5］高宗礼，陈海泉，林擎天.贲门癌手术入路的选择［J］.临床外科杂志，2005,5(13):328-323.
［6］Franco L K, Putnam BJ. Adranced therapyin thoracic surgery,London:B. C［J］.Decker Inc,Hamilton,1998:464-471.
作者单位：四川省达州市民康医院，四川 达州 635000