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【关键词】 老年 房颤 健康教育
1 概述
心房颤动(atrial fibrillation)简称房颤，是一种十分常见的心律失常。在60岁以上的人群中，房颤发生率为1%，并随年龄增长而增加，在75岁以上人群可达10％。有研究表明，老年人的所有脑卒中发作中有36 %是由房颤引起的。
因此，对房颤患者的护理行为，应着眼于对患者的健康教育，即通过信息传播和行为干预，帮助个人和患者群体掌握房颤的相关知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式，其目的是消除或减轻房颤的危险因素，预防其并发症的产生，促进健康和提高患者的生活质量。
2 房颤的病因
房颤的发生呈阵发性或持续性。阵发性房颤可见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时可发生。持续性房颤发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、感染性心内膜炎、心力衰竭及慢性肺原性心脏病等。房颤发生在无已知心脏病变基础者，称为孤立性房颤。
美国学者Jahangir等研究认为，无器质性心脏疾病的孤立性房颤患者转变为永久房颤、出现血栓和死亡机会较小。房颤伴随器质性疾病可以加速房颤的进程并可增加房颤的并发症，如合并老龄、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、充血性心衰、肥胖等一些危险因素时，阵发性房颤转变为永久性房颤、形成血栓以及死亡的可能性就较正常人大大增加。
3 房颤所致的不良后果
房颤的远期危害性主要有心衰及脑栓塞，多发生在持续性房颤的患者。快速房颤尤其是老年人,会诱发心衰。
3.1 心衰（heart failure）
正常时左心室充盈期包括快速、缓慢充盈及心房收缩,房颤时,缓慢期偏短,收缩期消失,左房容量增大,左房压力上升,左心衰。进而可以导致肺瘀血,呼吸困难,出现严重的肺水肿,甚至死亡［1］。
3.2 脑栓塞（Cerebral embolism）
脑栓塞是房颤的另一严重并发症。房颤时心房内血液涡流,加上心房内膜的病变,容易形成血栓。同时,房颤的存在,导致左房扩大,血流缓慢,也易形成左房血栓形成,血栓的脱落会造成动脉栓塞,以脑栓塞多见,常导致病残或死亡。
由于房颤的发生与多种因素如高血压、高龄、冠脉病变、心肌病变、高血糖、左房扩大、瓣膜病变等有关,因此,临床上应积极控制高血压、高血糖、高血脂、减慢心室率,纠正血流动力学紊乱,防止房颤并发症的发生。
4 房颤的治疗原则
4.1 阵发性房颤的治疗原则
阵发性房颤发生时，可以使用药物治疗，包括抗心律失常药物和抗凝药物，用以：
①恢复窦性心律：是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律(即正常心律)，才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤患者均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。
②控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤患者，可以应用药物减慢较快的心室率。
③防止血栓形成和中风：在房颤时，如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。
4.2 持续性房颤的治疗原则
对于持续性房颤应给予药物治疗、电除颤治疗、内科介入治疗、外科手术治疗等。抗心律失常药物治疗只能控制症状和预防并发症的发生，不能治疗房颤，一般需要长期服药。另外，还需应用抗凝药物治疗，用以预防脑栓塞的发生,减少病残率。据报道,华法林抗凝治疗可使脑卒中发生率下降68% ,病死率下降33% ,复合终点事件(脑卒中、体循环栓塞和死亡) 的发生率下降48%［2］。电除颤治疗适用于药物控制无效的患者［2］。单次的转复成功率很高，但是复发率可高达60%以上［3］。
5 健康教育
5.1 心理护理 ‘
房颤患者常常向医护人员诉说胸闷、心悸、乏力,尤其是老年患者对这些反应特别敏感。这是由于房颤时心房有效收缩功能消失,心排血量降低达25 %以上。心排出量的降低引起活动耐力下降，再者老年患者往往多种疾病并存,体质虚弱,近记忆力降低,这一系列的负性体验往往使患者焦虑、烦躁、心情低落、担心预后及生活质量，另外存在与社会因素有关的医疗费用等问题,这些心理因素可剌激自主神经,引起心率加快,血压升高［4］，此时想在短期内让患者接受较多的医疗、护理知识往往效果欠佳。
因此我们首先给患者提供一个安静、整洁、舒适、安全的住院环境。多关心患者，耐心听取患者的内心体验和需求，结合患者自身的特点，对其进行有针对性的教育指导。如利用晨间护理、查房、发药、输液、治疗等时间向患者讲述卧床休息的目的、进行饮食指导、给每个患者讲解所服的药物的主要作用及不良反应。讲述时我们抓住患者的注意力,内容尽量精简,做到日日复习,强化指导。
5.2 症状的自我监测
房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率＞150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，患者甚至不察觉其存在。
因此，患者病情稳定后寻找适宜时机,向患者介绍引起房颤的有关疾病的病因、症状、体征,让患者了解出现什么样的症状和体征是病情加重的表现,以便及时治疗,控制病情发展。例如：（1）心悸，感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕、头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适，疼痛、压迫或者不舒服；（4）气短，在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难。并教会患者如何预防或减轻症状。
5.3 用药的指导
急性快速型房颤的患者最初的治疗目的是减慢心室率。常用药物有洋地黄、奎尼丁、胺碘硐、慢心律等药物,但这些药物均有不同程度的不良反应。护士每次发药都应向患者解释这些药物的治疗作用、用药时间,口服特殊药物时的注意事项及有可能出现的不良反应。
口服地戈辛时易出现黄绿色视、胃肠反应、心律失常等中毒症状。在给患者做宣教时要让患者掌握这些中毒表现,并教会患者自测脉率,如脉率< 60 次/ 分,要立即停止服药。口服奎尼丁、胺碘硐易出现室性心律失常或肺毒性及甲状腺功能异常［1］,因此告诉患者在服用这些药物时如有不适及时报告，并定期检查肺部和甲状腺,以便早期发现和处理相关的毒副作用。
5.4 预防血栓形成和栓子脱落
房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，因血流瘀滞、心房失去收缩力所致。血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。据统计，无心瓣膜病者合并房颤，发生中风的机会较无房颤者高5～7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。
对于顽固性房颤患者，为防止血栓形成,需要口服溶栓药物华法林和阿司匹林抗凝。抗凝治疗是预防房颤患者血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68％。抗凝治疗有增加出血的危险，长期应用华法林必须检测INR，特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多患者不能长期坚持。华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响，使剂量的调整不好掌握。因次，在用药期间要注意有无出血倾向,同时让患者明白服用华法林要控制好血压,避免跌倒、饮酒或其他药物的干扰［5］ ,以减少增加出血的危险。以上知识宣教要每天评估,了解患者的掌握程度。
5.5 体能锻炼
患者住院卧床期间,帮助患者经常更换体位,避免长时间盘腿或蹲坐,预防静脉血栓形成。通过简单的肢体活动，一定程度恢复原来的体力，使因长期卧床而处于废用状态的肌肉、关节、骨骼等得到某种康复。这类运动疗法具体的方式方法很多，各种形式的主动运动，如等张的、等长的、有节律的重复动作都能提高肌肉的力量，改善耐力，促进心肺功能的增强。
此外，即使被动的运动或按摩等，也可通过刺激机体、改善血液循环而使患者体力有所增强，心身得到某种松弛，从而有利于治疗或康复。
5.6 鼓励患者家属积极参与
健康教育需要家属的积极参与,通过家属参与,使家属对患者的病情有充分的认识,比如掌握饮食、活动、急救等知识方面,可增加患者的主动性,能够及时改变不良习惯,建立健康行为。
5.7 出院前的健康教育
患者出院前的1～2 天给予防病保健、加强自我护理能力、确定复诊时间等方面的健康教育。嘱患者出院后，着干燥保暖的衣物,避免到人多、空气污浊的公共场所,注意劳逸结合。选择适当的体育锻炼方式,提高耐力,增强体质。保持情绪稳定和规律的睡眠,保证休息,避免情绪过于激动,饮食以清淡易消化,少油腻,勿过饱, 尽量避免饮用茶、咖啡、可乐等含有咖啡因的物质。多吃粗纤维的食物，保持大便通畅,太干燥时不要太用力大便,使用药物通便,以减少意外发生。
【参考文献】
［1］任自文,梁玉芝,杨俊娟,等. 胺碘酮治疗非瓣膜病心房颤动的疗效和安全性［J］.中华心血管杂志,2001 ,29 (5) :302.
［2］张永珍. 房颤与脑卒中［J］.中国老年病杂志,2005 ,2(1) :50～51.
［3］柯道正,唐海沁,朱怀玺. 老年房颤85 例临床分析［J］.实用老年医学,2000 ,14(2) :89.
［4］朴莹,陈耀. 老年病人术后恢复期猝死原因分析及预防［J］.护理学杂志,2000 ,15 (11) :672.
［5］王华,杨杰孚. 心房颤动的血栓前状态［J］.中华心血管杂志,2001 ,29 (6) :378.
作者单位：北京大学人民医院老年科，北京 100044