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【关键词】 蛛网膜下腔出血 误诊 分裂样精神病
1 病例资料
患者男，39岁，农民，6天前于田间劳动中，突然出现剧烈头痛，头晕，胸部闷胀，逐渐加重，数分钟后呼之不应，出现昏迷。经其家属呼叫及掐人中、合谷等穴位，约15分钟后，患者逐渐转醒，头痛头晕及胸闷症状逐渐缓解，经短暂休息后即步行回家，之后表现表情淡漠、反应迟钝、记忆力下降，于日前突然出现胡言乱语，烦躁不安，无故叫骂、冲动毁物、无故对其妻拳打脚踢，有时用手拍打自己的头部，近20小时内发生2次短暂四肢抽搐(每次持续约1分钟)，无恶心呕吐及角弓反张，曾强制在当地精神病专科就诊，拟诊为“分裂样精神病”，给与肌注氯丙嗪等药物治疗，无明显效果。病人无精神病家族史，既往无重要病史记录。入院查体：T：37.3 ℃，P：90次／分钟，R：20次／分，BP：150／90 mm Hg，中年男性，发育正常，衣着欠整，意识呈混浊状态，查体不合作，烦躁不安，常用手拍打自己头部，时常叫骂，与周围环境不接触，不能对话，答非所问，时间、地点、人物定向均障碍，无自知力，思维等其它精神症状均无法查清。病人安静时呈嗜睡状态，压眶有痛苦表情，皮肤黏膜无出血点，无黄染，浅表淋巴结肿大，无口眼歪斜，双肺无干湿啰音，心律齐，无杂音，肝脾未触及，四肢无异常。眼底检查：视乳头轻度水肿，瞳孔右侧直径4 mm，左侧3 mm，对光反应均存在，四肢腱反射(+)，病理征未引出，颈部抵抗(+)，布氏征(+)，头颅CT示：轻度脑积水，即在安定20 mg静脉推注后行腰椎穿刺，测脑压为290 mm Hg，脑脊液呈血性，RBC镜下满视野，WBC 410／mm3，多核46％，单核54％，蛋白(++)，氯化物正常。根据以上临床资料，诊断为蛛网膜下腔出血。
2 治疗过程
病人用止血药物、脱水剂、镇静药物治疗，同时即行侧脑室穿刺引流，当引流管进入侧脑室时，有血性脑脊液急速流出，之后行持续性引流，1天后病人精神症状即消失，意识转清，定向力及自知力逐渐恢复，自述头痛，4天后头痛亦消失，引流1周后拔管，1月后病愈出院。
3 讨论
蛛网膜下腔出血，是颅内血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔的急性脑血管病，一般根据头痛、呕吐、颈项强直、血性脑脊液等典型表现，诊断不难。发病过程中出现精神症状的病例也不少见，以精神症状起病者有时被误诊。精神障碍的蛛网膜下腔出血，其精神症状表现复杂多样，有兴奋躁动、情感高涨、话多失眠、到处乱跑、无故毁物打人、高声叫喊，也有出现感知觉综合障碍及思维障碍的。本例病人以明显的精神症状起病，有胡言乱语，无故叫骂，冲动，打人毁物，无明显头疼，呕吐等神经系统症状，故容易误诊。避免早期误诊的关键是要考虑到本病的可能，因此对于突然出现精神症状者，严格区分器质性精神障碍和功能性精神病至关重要。应细心观察器质性精神障碍的蛛丝马迹，详细询问病史和认真进行神经系统检查，方可减少误诊。仔细分析本例症候，有以下几点不支持功能障碍：(1)病前无精神刺激；(2)于劳动中发生；(3)病人用手抓拍头部，提示有头痛存在的可能；(4)燥闹间歇期有嗜睡现象；(5)曾发生四肢抽搐；(6)安静时检查颈有抵抗。若注意这些细节，考虑到蛛网膜下腔出血的可能，通过腰穿等检查，是完全可以作出诊断的。
蛛网膜下腔出血出现精神症状的确切机制须待进一步阐明。通常认为蛛网膜下腔出血后，血液的分解产物刺激中枢神经组织，产生各种代谢产物，可能刺激大脑皮层，出现精神症状；出血后脑血管痉挛，脑细胞缺氧、水肿等，可能导致中枢神经系统功能失调或障碍，出现精神症状。蛛网膜下腔出血后，血液可通过脑脊液循环的逆流，进入第三脑室、侧脑室，刺激下丘脑等中枢神经系统结构，导致神经递质等分泌异常，植物神经中枢功能失常，出现精神症状和下丘脑功能紊乱症状。本例经脑室穿刺引流后，较快的减少了脑室系统的积血，精神症状很快消失，侧脑室穿刺引流对于精神症状的消退，可起到不容忽视的作用，值得提倡。
作者单位：山东省潍坊市荣复军人医院，山东 潍坊 261011