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【关键词】 妊娠
大动脉炎是一种原因不明、主要累及主动脉及其大分支的血管炎性病变，多发生于年轻女性，占大动脉炎总发病率的67.9％～69％。发病年龄在30岁左右者为8％［1］。妊娠合并大动脉炎的发病率为0．6％。妊娠使血容量增加，心排量增加，心率加快，心肌耗氧量增加，加重了心脏负担；至妊娠晚期，由于心脏的移位，大血管扭曲，机械性增加心脏的负担；胎儿出生后，由于子宫突然缩小，子宫血窦内大量血液进入全身循环，同时腹压骤减，回心血量急剧减少，结果更易因循环系统的剧烈变化引起心力衰竭、高血压或脑梗死等。所以，对患有大动脉炎的产妇实施剖宫产手术具有更大危险［2］。我科收治妊娠合并头臂型大动脉炎1例，在局麻与静脉复合麻醉下为其施行子宫下段剖宫产术。现介绍护理过程中的体会：
1 病例介绍
患者，女，32岁，因“妊娠39周G1P0LOA，头臂型大动脉炎”收入院。9年前于阜外医院做颈部B超提示双侧颈动脉大动脉炎性病变，诊断为“头臂型大动脉炎”，予口服激素药物治疗。入院前血沉为62mm／h，入院后血沉为77mm／h，免疫五项：IgG1 253mg／dl、IGA126．70mg／dl、IgMl16.68 mg／dl、C3152.28mg／dl、C421．13mg／dl。凝血四项：纤维蛋白原5.78g/L，凝血酶原活动度为127↑；心脏彩超示：左室壁肥厚，主动脉瓣及肺动脉瓣返流；颈动脉超声示双侧颈动脉大动脉炎性病变，右侧锁骨下动脉狭窄(77％～99％)，左侧锁骨下动脉闭塞伴完全盗血形成。患者主诉间歇性头痛，呈痛苦面容。患者于2007年9月3日9时在局麻与静脉复合麻醉下行子宫下段剖宫产术，取出一女婴，体重3 000g，术中出血200ml，手术顺利。于11时安返病房，患者麻醉已醒，神志清楚，测左上肢血压为90／60mmHg，左下肢血压为190／60mmHg，足背动脉搏动为72次／min，遵医嘱每25分钟测血压、脉搏一次；腹部切口无渗血，子宫收缩好，呈球形，阴道出血约5ml，尿管通畅，尿色清亮。遵医嘱予以术后抗感染治疗。反复与产妇沟通，讲解母乳喂养知识，协助翻身活动，防止血栓形成，9月4日11时肛门排气。9月6日体温正常，血常规正常，头痛减轻。于9月6日母婴安全出院。
2 讨论
2．1 分娩时警惕脑梗死的发生
头臂型大动脉炎主要侵及颈总动脉、锁骨下动脉及无名动脉等主动脉弓的大分支，可以是单独一个分支受累，也可累及各支［3］。病变主要侵犯锁骨下动脉血管壁，血管腔不同程度的狭窄及阻塞，不仅使椎动脉正常供血减少，还因左锁骨下的动脉盗血，而加重椎基底动脉缺血，妊娠期因血流动力学改变增加了心脏负荷从而引起心衰，妊娠合并头臂型大动脉炎的发病率和病死率很高，孕妇在产前死亡或因子宫供血不足致胎儿死亡率也很高［4］。剖宫产分娩时由于出血、血流量减少、脑供血相应减少，致使脑缺血、缺氧，从而诱发急性脑梗死，故术中应严密监测血氧饱和度及下肢静脉血压的变化，采用足背有创动脉压监测。术中血压在180～210／90～110mmHg范围内波动，这样才能保证心脑充足的供血，以减少急性脑梗死的发生。
2．2 术前准备
充分的术前指导和交流会减轻患者的思想负担。由于这类患者病情较特殊，会比一般手术患者更加紧张和焦虑，更需手术前的访视，及时给予安慰和鼓励，并告知患者术前应做哪些准备(备皮、皮试、导尿)、手术大致需用的时间。调动产妇机体的积极因素，配合医生共同完成手术分娩。室内温度控制在26～28℃,注意保暖，防止因寒冷致血管收缩、外周阻力增加而加重心脏负担。
2．3 术后护理
2．3．1 专人护理
严密监测生命体征，尤其是血压变化及出血情况。因为头臂型动脉炎患者，颅内血管供血不足，血压过度降低时应警惕急性脑梗死发生。每半小时测一次血压，及时报告医生并遵医嘱增加补液量，或应用血管活性药物。同时要警惕出血的发生，因为出血又会加重脑缺氧。应用专用测量腘动脉的血压计袖带进行上下肢血压的测量和比对，正常情况下，下肢血压比上肢血压高20～40mmHg。该患者下肢血压为170～200／60～90mmHg，上肢血压为90～110／50～60mmHg,上下肢血压悬殊，这是因为该患者双上肢动脉供血不足，血压偏低，应以下肢动脉压作为监测标准，防止下肢血压偏低，以免发生脑供血不足。
2．3．2 观察足背动脉搏动情况及肢体远端的血液循环。
2．3．3 观察子宫收缩及阴道出血情况
定时按摩子宫，查看宫底高度，臀下垫聚血盆，以便严格、准确测量阴道出血量。
2．3．4 一般护理
妊娠晚期孕妇血液处于高凝状态，极易形成血栓，合并大动脉炎时风险加大。要协助产妇定时翻身，检查皮肤黏膜及肢体的血液循环情况。
2．3．5 监测血氧饱和度，给予持续、低流量吸氧。
2．3．6 心理支持
由于产妇病情复杂，对分娩产生恐惧和焦虑心理，害怕在手术分娩中发生生命危险。应加强心理护理，通过握手、触摸等肢体语言，向产妇输送信心；尽可能发挥家属的社会支持作用，向家属讲解家庭支持对产妇恢复的重要性，鼓励家人尤其是配偶与产妇沟通，给予产妇情感支持，以提高家庭支持的质量，从而有效减轻产妇的恐惧和焦虑心理。
【参考文献】
［1］上海医科大学实用内科学编委会．实用内科学［M］．北京：人民卫生出版社,1993,(2)：1262-1265.
［2］刘锦堂.患Takayasu’s disease的产妇利用脊髓合并硬脊膜外腔麻醉实行剖宫产［J］．中华医学杂志(台湾)，2000,63(1）：66-70.
［3］杨淑莲．结节性多动脉炎合并妊娠15例临床分析［J］．中华妇产科杂志，1999，9（34）：559.
［4］杜明昆.妊娠合并主动脉缩窄2例报道［J］.上海第一医学院学报，1982（4）：313-315.
作者单位：首都医科大学宣武医院，北京 宣武 100053